المرئ

 

أمراض المرئ

 

اين يقع المرئ؟

المرئ انبوبه عضليه يبلغ طولها 25 سم تصل الحلق بالمعده.يبدأ الجزء العلوي من المرئ عند الحنجره ومزود بعضله قابضه هامه وذلك لأنه يجب ان يمنع البلعه من التراجع لأعلى لقرب المرئ الشديد من مدخل القصبه الهوائيه .من ناحيه فان شرائح العضلات القابضه للمرئ لها القدره على الحمايه ومن ناحيه اخرى فهم يسببوا ممر ضيق بسبب الضغط العضلي الذي يزداد بشكل متقطع. يقع المرئ خلف القصبه الهوائيه المحميه جيدا وراء عظمه الصدر. بعد حوالي 9 سم من اسفل تنقسم القصبه الهوائيه الى الشعبتين الهوائيتين الرئيسيتين الذي يحاط القلب من اليمين واليسار. وفي هذا المكان يعبر ايضا الاورطى الشعبه الهوائيه اليسرى وهذه منطقه تحدي للجراحين وذلك لأن المرئ يقع خلفها. بعد حوالي 20 – 24 سم يدخل المرئ تجويف البطن من خلال فتحه خاصه في الحجاب الحاجز. قبل وقت قصيرمن ان يمر المرئ الى المعده توجد عضله قابضه اخرى في جداره وذلك لمنع الحامض المعدي من الارتفاع الى الجزء السفلي من المرئ ولذلك هذه منطقه حرجه لانتقال الغذاء ولهذا السبب يجب ان يشرح تركيب جدار المرئ.

يتكون الغشاء المخاطي من نسيج طلائي غير مغطى بماده الكراتين مغطى بالقشور,الذي تستمر مع النسيج الطلائي الاسطواني للمعده. اذا تدفق العصير المعدي بصفه دائمه متراجعا الى الجزء السفلي من المرئ سوف يصاب الغشاء المخاطي من هذا الجزء بمرض ( مرض الارتجاع من المعده للمرئ ) واحيانا يكون المرض خطير للغايه وذلك لأن النسيج الطلائي القشري يتحول الى النسيج الطلائي للأسطواني فيصبح نوع من المرحله البدائيه للسرطان. تتكون الطبقه التاليه من جدار المرئ من عضلات مخططه التي تختص بالنقل السريع للبلعه . اما الغشاء الغلافي الاملس ( الغشاء الخارجي المحيط بالاحشاء) كما يوجد في المعده والامعاء ولكنه ليس موجود في المرئ وهذا يفسر ارتفاع الطلب على اي انواع من الخياطه في هذه المنطقه وذلك لأن طبقه الاستقرار للجدارمفقوده

ماهي وظيفه المرئ؟

فعل البلع الذي يقوم فيه المرئ بدوره خاضع لتنظيم عصبي غايه في التعقيد وخلال فعل البلع تثار حركه دوديه مسببه تراخي العضلتان القابضتان العليا والسفلى عند فواصل محدده لتدع البلعه تمر واذا لم يوجد بلع فان مناطق العضلات القابضه تنتمي لمنطقه ظغط عالي تجعلنا متأكدين من ان الغذاء لايدخل القصبه الهوائيه ومن ان الحامض المعدي لايتدفق متراجعا الى الجزء السفلي من المرئ . الظاهره الاخيره هي الاكثر شيوعا للعضله القابضه السفلى وهذا بسبب تراخي العضلات في هذه المنطقه.وهي تسبب مرض(الارتجاع من المعده للمرئ) الذي يمكن معالجته في معظم الحالات بأدويه تمنع الحمض من التراجع.

الأمراض الهامه للمرئ:-

بين الامراض الحميده للمرئ التكيس في جدار المرئ ولذلك تسمىdiverticulaالتي تختلف اعتمادا على مكان منشأها.وهي عاده تنشأ من العضله القابضه العليا او السفلى عندما ينتج عن الاضطرابات الوظيفيه ضغط عالي غير طبيعي في المرئ اثناء البلع.في اغلب الاحيان (70%) توجد التكيسات اعلى العضله القابضه العليا وتدعى هذه التكيسات (Zenker's diverticulum) وتغلق العضله القابضه العليا مبكرا اثناء فعل البلع وتسبب ضغط عالي الذي بمرور الوقت يؤدي الى نتوءات الغشاء المخاطي بين العضله .ومع 9 حالات جديده في 100.000 نسمه سنويا , سرطان المرئ هو المرض الجراحي الاكثر شيوعا للمرئ ولكن الرجال يتأثرون خمس مرات اكثر من النساء. ومن الطبيعي ان هذه الاورام تنشأ في خلايا النسيج الطلائي القشري للغطاء المخاطي للمرئ وتحدث في 50% من الحالات حول منتصف المرئ .عامل الخطر الاساسي لحدوث هذا الورم هو على الارجح سوء الاستخدام المزمن للكحول والنيكوتين.وتوجدايضااورام تحدث في خلايا الغدد المسؤله عن افراز المخاط يوجد معظمهم في المنطقه الانتقاليه بين المرئ والمعده وذلك لأنها حدثت بسبب الاذى المستمر للغشاء المخاطي من خلال تراجع الحمض من المعده.

كيف اتعرف على امراض المرئ؟

المرضى بـ Zenker's diverticulumوايضا المرضى بأورام المرئ في البدايه سوف يلاحظون اضطرابات اثناء البلع.تلك قد تحدث في شكل احساس بالضغط وراء عظمه الصدر كما لو أن الغذاء عالقا في مكان واحد.واحيانا الغذاء الذي قد بلع بالفعل يدفع مره اخرى لأعلى في تجويف الفم يذكر المرضى ايضا شكاوي مثل حرقان حاد اثناء البلع. خصوصا Zenker's diverticulumقد يسبب ايضا سعال و بحه في الصوت ورائحه كريهة وقد يمكن ان نفحصها باللمس كانتفاخ صغير وورم مرن في الحنجره غالبا من الجانب الايسر

الايضاحات اللازمه واحتمالات التشخيص:-

بمجرد ان يلاحظ المريض مشاكل عند بلع شئ يجب ان يستشير اخصائي لأن هذه الشكاوي قد تحدث بسبب امراض عديده للمرئ لذلك استشاره الطبيب لها اهميه خاصه وذلك لأن في ثلاث ارباع الحالات يمكن بالفعل ان يحدث التشخيص باستجواب دقيق:هل مشاكل البلع تتوقف على قوام الغذاء؟ ماهو الوقت المرتبط بهذه المشاكل بعد الاكل – متقطع او دائم ؟ ماهي العلاقه بين الاكل وارتجاع الطعام ؟ هل يوجدامراض مسبقه مثل مرض الارتجاع؟ هل لاحظ المريض فقدان شديد للوزن ؟ بعد هذا يجب ان يحدث فحص دقيق للفم والحلق, يجب ان نفحص كبر الغدد الليمفاويه او تغيرات في النسيج اللين باللمس. اعتمادا على التشخيص المشتبه, يجرى منظار للمرئ وتأخذ عينه من الاماكن المشكوك فيها من الغشاء المخاطي . وبالاضافه الى ذلك وخاصه في حالهdiverticulaنجري فحص بالاشعه السينيه للمرئ وبأستخدام الصبغة التي قد تظهر اضطرابات في الحركه في جدار المرئ. واذاكان المرض ناجما عن ورم قد يكون مازال من الضروري اجراء فحص بالاشعه المقطعيه او الرنين المغناطيسي لكي نكون قادرين على تقييم امتداده ومكانه في الصدر وربما قديصبح ضروريا الفحص عند اخصائي انف واذن فهو يجب ان يفحص القدره الوظيفيه لعصب هام في منطقه الحنجره اعتمادا على الامراض المسبقه وعمر المريض يجري ايضا فحص القلب بالموجات فوق الصوتيه واختبار وظيفه الرئه.

كيف يمكن معالجهZenker's diverticulumوسرطان المرئ ؟

في حاله Zenker الجراحه تكون مطلوبه بصرف النظر عن شده الام المريض حيث ان معدل المضاعفات صغير. عن العمليه , يستلقي المريض على ظهره ويغطى بطريقه تجعل الجانب الايسر من الحلق سهل الوصول اليه . نجري شق جلدي 6سم بالطول في جانب والى اليسار من الحنجره . بعد تحضير دقيق , يحرك الفص الايسر من الغده الدرقيه , حتى يمكن طيه , مما يجعل العصب هنا مرئي بوضوح . الان , تشرح , تعرض وتزال Diverticulum . ثم هذا المكان من المرئ يغلق مره ثانيه وفي النهايه , يجرى تقطيعه بالعرض لعضله خاصه عند العضله القابضه العليا للمرئ , وبالتحديد عند المكان الذي يوجد عنده الضغط العالي عند البلع. وهذا يسبب انخفاض المقاومه ضد البلع في هذه المنطقه ويهدف الى تجنب اعاده حدوثDiverticulum . التدخل الجراحي في حاله حدوث سرطان المرئ يعتمد على امتداد الورم وعلى تحديده : حيث ان (50%) من الاورام تنشأ في الثلث الاوسط من المرئ , لابد من توضيح دقيق ماهي علاقه الثلث الاوسط من المرئ بالشعب الهوائيه حيث ان الاخير قريب جدا لذلك نجري هنا تقسيم الى مجموعتين لاسباب علاجيه , اى ما اذا كان يوجد ورم اعلى او اسفل انقسام الفروع الرئويه:-

 1- اذا كان السرطان اعلاه ولايزال صغيرجدا , سوف تتطلب جراحه فوريه.واذا كان اكبر , يعالج الورم اولا بالعلاج الاشعاعي والكيماوي ثم تجرى العمليه.
2- واذا كان السرطان اسفله حتى اذا كان ورم كبير يمكن اجراء عمليه مباشره وبدون علاج اضافي . هذه العمليه تسمى استئصال غير كامل وتشمل ازاله جزئيه للمرئ وفتحه البواب متضمنا العقد الليمفاويه الهامه. هذا هو دائما تدخل في تجويفين اي تجويف البطن والصدر يجب ان يفتحا. عن العمليه , يستلقي المريض على ظهره . يجرى الشق الجلدي من النهايه السفلى لعظمه الصدر لأسفل الى السره. ثم يقطع جدار البطن طبقه طبقه ويفحص تجويف البطن المفتوح باللمس بعنايه بيد الجراح . وبذلك فانه يولي اهتماما خاصا بالعقد الليمفاويه الكبيره حول الاورطى , والى سطح الكبد واذا امكن الى امتداد الورم . الان تتبع التقطيع والحركه الشديده للمعده , المنطقه السفلى من المرئ والاثنى عشر . وفي خطوه ثانيه , يفتح الصدر في جبهه اليمين حوالي 3 اصابع من منطقه الحلمه ثم تقطع البلورا لكشف الورم في منطقه المرئ وبعد مزيد من الاعداد يزال الورم مع العقد الليمفاويه والنسيج الدهني المحيط به .ويزال ايضا جزء من المرئ اعلى الورم لتأمين مسافه امنه منه يفحص النسيج عند أخصائي الباثولوجى اثناء العمليه لنتأكد من ان المرئ قطع في منطقه سليمه. الان تتبع تكوين الانبوبه المعديه التي تسحب في وقت لاحق في الصدر لسد الخلل في المرئ . ولهذا السبب يزال اولا الاتصال بين المرئ والمعده بطول 8سم في منطقه فتحه البواب , حيث تكون هنا انبوبه ضيقه . بوسع مخرج المعده (بوابه المعده) جراحيا والا سوف تصبح ممر ضيق جدا بسبب قطع عصب هام. توضع فتحه البواب في كيس من البلاستيك وفي وقت لاحق تسحب في الصدر. لجعل الخياطه الجديده بين القرمه من المرئ (نهايه الجزء الباقي من المرئ) والانبوبه المعديه محتمل ,ويكون الشق الجلدي الثاني عند الجانب الايسر للمرئ امر ضروري لضمان افضل رؤيه ممكنه للجراح. في هذه المرحله يتلقى المريض انبوبه معديه سميكه توضع عن طريق الانف والحلق لتأمين افضل دعم للقرمه المعديه.القرمه من المرئ تتميز بغرزتين قويتين .ثم يثبتوا بعد ذلك بالانبوبه المعديه المجهزه في كيس البلاستيك,التي تعطي دعم يدوي عندما تسحب الى الصدر . هناك يزال كيس البلاستيك وتتلقى الانبوبه المعديه الجديده فتحه في منطقه الظهر . لكي يمكن ان نجري الخياطه الجديده الموصله للمرئ (التحام). ويتم ذلك يدويا او بمساعده جهاز تدبيس حديث. واخيرا , توضع درنقه في منطقه الالتحام وتغلق جميع الشقوق طبقه طبقه. وقد يصبح ايضا من الضروري ان نضع درنقه للصدر حيث ان الرئه ربما قد تصاب في احد الجانبين.اهم مضاعفه ما بعد الجراحه هي الارتشاح في منطقه الالتحام بين المرئ والانبوبه المعديه الجديده. وهذا هو السبب للاسف في ان المرضى يذهبوا دون طعام او شراب لعده ايام بعد الجراحه

 

ماذا يحدث بعد العلاج؟

في بعض الحالات النادره يجب ان يتنفس المريض تنفس صناعي في وحده العنايه المركزه لعده ساعات بعد العمليه. كقاعده عامه , يتم العلاج المسكن والحقن المختلفه في وحده العنايه المركزه . والقيم المعمليه يسيطر عليها بانتظام في البدايه لايسمح للمريض ان ياكل او يشرب لأيام عديده لكي لانضع الخياطه الجديده الموصله في خطر . اذا لزم الامر تختبر عدم نفاذيه الخياطه بعد حوالي 4 ايام بالسائل المتنقض للسوائل . ثم يسمح للمريض بتناول الشاي والحساء شفطات صغيره .في اليوم الخامس , تزال مقاطع دبابيس الجلد في الرقبه ويلي ذلك تطوير دقيق للوجبات الغذائيه بدايه ونهايه بوجبه كامله خفيفه وبمساعده مستشار التغذيه ,يتعلم كل مريض بالفعل في المستشفى انه يجب يأخذ في البدايه وجبات صغيره عديده اثناء اليوم حتى يبدأ البلع خلال المرئ الجديد ان يعمل جيدا يتم ازاله المصرف في وقت متأخر نسبيا اي فقط عندما يستطيع الجراح ان يكون متأكد تماما ان الخياطه الجديده غير نافذه واخيرا مقاطع دبابيس الجلد في البطن تزال في اليوم العاشر. يمكن ان يشارك جميع المرضى في برنامج الرعايه المركزه اللاحقه في الفتره القادمه . هدفها الرئيسي التعرف على تكرار الورم في الوقت المناسب باتخاذ عينات من النسيج بصفه منتظمه . كتتابع طويل الامد لأستئصال المرئ قد ينشأ ضيق في مكان الخياطه الجديده مسببا خلل في مرور الطعام . ولتوسيع هذا الضيق يجرى توسيع تدريجي للنسيج مع مساعده قسطره مخروطيه مطاطيه(تحت تأثير مهدئ او مخدر) حتى يحقق مرور جيد للطعام مره ثانيه.

التاريخ

 Mitte des 18. Jahrhunderts wurde der damals weltberühmte Chirurg في منتصف القرن الثامن عشر, تلقى الجراح العالمي الشهيرHerman Boerhaave)) دعوه طارئه للاعتناء باميرال الاسطول الهولندي , الذي يعاني من الم شديد في الصدر ويبدو على وشك الموت دون اي مرض سابق. وقد وجد الجراح ان الاميرال قد تناول وجبه دسمه. ولكي يخفف نفسه بعد تلك الوجبه الفخمه , فقد اخذ بعض المواد المقيئه كما هو المعتاد في هذا الوقت. وعندما كان هذا غير ناجح , تناول عده كؤوس من زيت الزيتون والبيره. وعندما حاول القئ,شعر الاميرال فجأه بالم متهيج في صدره وتوفي بعد فتره قصيره , دون ان يتمكن الجراح الشهير من مساعدته. وبالفعل في ذلك الوقت ,Boerhaave , البطل القوي في التشريح كما كان دائما يحاول اثبات الصله بين الاعراض الاكلينيكيه واصابه العضو فوجئ بالنتائج:وجد ثقب بالمرئ في الثلث السفلي الذي يتسرب الطعام من خلاله في الصدر سماه اعراض Boerhaaveمصطلح اكلينيكي لايزال يستخدم حتى اليوم وبالرغم من المضادات الحيويه والعنايه المركزه لايزال المرض شديد للغايه بدون تدخل جراحي تصل نسبه المضى المتضررين الذين يموتون من المضاعفات الى 50%. المرئ الذي يربط بين الحلق والمعده ويعمل بمثابه طريق ناقل للاغذيه يمر في الصدرفي كامل طوله وهو بالفعل مجال مؤثر لجراحين القلب,الاوعيه الدمويه او الصدر. ولكن نظرا لتركيبه التشريحي ولما له من تقنيات جراحيه فهو ينتمي الى الجهاز الهضمي وبالتالي في ايدي جراحي الجهاز الهضمي.وبالرغم من ذلك فان جراحين الصدر حقا اول من طوروا تقنيات جديده لجراحه المرئ. ويعتبر Franz Torek الرائد في هذا المجال وهو نجح في ازاله ورم من الثلث الثاني من المرئ للمره الاولى تحت ظروف بدائيه عند النظراليها اليوم. وهو بنجاح سد الفجوه الناجمه بانبوبه مطاطيه ثم مرت نهايه الانبوبه مره اخرى عبر جدار البطن وخيطت في المعده. وبصرف النظر عن قياسات الفراغات , فان المبادئ الاساسيه للاسلوب الجراحي القديم تمت المحافظه عليها حتى اليوم الفرق الوحيد هو ان الخلل اليوم يسد بسحب المعده او بقطعه خاصه من الامعاء الدقيقه او الغليظه تقريبا , كل عمليه في المرئ تتطلب التدخل في تجويفين الذي يعني ان الصدر وتجويف البطن للمريض يتعين فتحهما لكي يكون قادرا على الوصول للتراكيب الهامه. وقد اثبتت العديد من التفاصيل التقنيه , خاصه ماده الخياطه استخدام اجهزه تدبيس خطيه , وايضا الدعم المتطور بالتخدير الحديث والعنايه المركزة بدونهم كان لايمكن تحقيق نتائج جيده في هذا المجال حتى اليوم.

 

عودة إلى الأعلى

 

تصميم الموقع من أندرياس ديركس                                                                                                                                         ٢٠١٣ بييرميد جميع الحقوق محفوطة