BAUCHSPEICHELDRÜSE

Themen

  1. Lage und Funktion der Bauchspeicheldrüse
  2. Bauchspeicheldrüsenkrebs
  3. Bauchspeicheldrüsenentzündung

1. Lage und Funktion der Bauchspeicheldrüse

Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis)

Die Bauchspeicheldrüse – auch Pankreas genannt – ist ein Drüsenorgan im Oberbauch, welches für die Verdauung und Blutzuckerregulierung wichtig ist.

Lage de Bauchspeicheldrüse

Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist ein 15 Zentimeter langes, schlankes und filigranes Drüsenorgan, welches quer im Oberbauch liegt und in seiner Form einem Spazierstock mit dickem Griff ähnlich sieht. Nimmt man die Wirbelsäule als Körpermitte, dann liegt der dicke Griff (Pankreaskopf) rechts von und vor der Wirbelsäule. Der Pankreaskörper zieht nach links, an der Wirbelsäule vorbei, und geht in den Pankreasschwanz hinüber. Zum Glück liegt dieses zarte Organ, wie in einem dicken «Sandwich» eingebettet, in unserem Oberbauch. Weiterlesen >

Ganz hinten liegt die knöcherne Wirbelsäule; auf dieser ziehen die grossen Blutgefässe (Schlagader und Vene) entlang und unterkreuzen den Kopf des Pankreas. Nach vorne wird die Bauchspeicheldrüse vom Magen bedeckt, rechts werden der Pankreaskopf vom Zwölffingerdarm und links der Pankreasschwanz von der Milz eingeschlossen. Das Pankreasgewebe selbst wird aus vielen kleinen zarten Läppchen gebildet, die wiederum aus Drüsenzellen bestehen. Deren Ausgänge sammeln sich und münden schliesslich im Hauptgang, dem Ductus Wirsungianus, der die Bauchspeicheldrüse horizontal durchzieht und, gemeinsam mit dem grossen Gallengang, im Zwölffingerdarm endet.

Abb. 1: Lage der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Dieses hoch komplexe Organ könnte man gut mit einer «chemischen Fabrik» vergleichen, die mit zwei verschiedenen Drüsenarten sieben unterschiedliche Substanzen (Hormone und Enzyme) herstellt. Der grösste Anteil des Gewebes besteht aus den Drüsen, die einen laugenartigen Verdauungssaft produzieren (1,5 Liter pro Tag). Dieser Saft enthält Enzyme und fliesst über den Ductus Wirsungianus in den Zwölffingerdarm, um die aufgenommenen Speisen in Fette, Eiweisse und Kohlenhydrate zu spalten. Verstreut in dieses Gewebe eingelagert ist der andere Drüsentyp, die Langerhans Inseln, die das lebenswichtige Hormon Insulin produzieren, welches unseren Blutzuckerspiegel reguliert.

Bei einer ernsthaften Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit gestörter Drüsentätigkeit kann es deshalb zu folgenden Symptomen beim Patienten kommen:

Verdauungssaft fehlt

Der Verdauungssaft fehlt, somit kommt es zu Vitaminmangel, Gewichtsverlust und Fettstühlen, da die aufgenommene Nahrung nicht mehr zerlegt werden kann.

Weniger Insulinproduktion

Es wird weniger Insulin produziert, der Blutzuckerspiegel kann nicht mehr adäquat reguliert werden, und der Patient gerät in eine diabetische Stoffwechsellage.

Bauchspeicheldrüse mit Gallenblase

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse ist die akute Entzündung (Pankreatitis). Sie kann zu einer lebensgefährlichen Erkrankung führen, die primär medizinisch konservativ behandelt wird. Komplikationen der Entzündung und insbesondere die chronische Pankreatitis werden jedoch chirurgisch therapiert.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend unbekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu.

2. Bauchspeicheldrüsenkrebs

Symptome und Operation bei Bauchspeicheldrüsentumor

Wo kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs vor?

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend unbekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu. Es entsteht aus dessen Schleimhautzellen und macht 80% der Pankreastumoren aus.

Der überwiegende Anteil der Karzinome findet sich im Bauchspeicheldrüsenkopf.
Selten, aber für den Krankheitsverlauf sehr wichtig, werden bösartige Tumore gefunden, die von den Inselzellen ausgehen, oder so genannte neuroendokrine Tumore, die aus einer Mischung von hormonproduzierenden Zellen bestehen. Wichtig zu erwähnen sind schliesslich Karzinome, die von der Papille ausgehen, dem gemeinsamen Einmündungsgang von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang in den Zwölffingerdarm, und sozusagen im «Grenzgebiet» von Pankreas, Gallengängen und Zwölffingerdarm entstehen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreas)

Symptome und Diagnose der bösartigen Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Leider verursacht der Bauchspeicheldrüsenkrebs wenige und sehr uncharakteristische Beschwerden. Das liegt daran, dass die Bauchspeicheldrüse tief eingebettet zwischen anderen Organen liegt, so dass der Tumor nicht ertastet werden kann und deshalb die Erkrankung bei Diagnose oft ziemlich weit fortgeschritten ist. Am häufigsten beobachten die Patienten unspezifische Beschwerden, die bei vielen Magen-Darmerkrankungen vorkommen können: Völlegefühl, Übelkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust. Etwas mehr Hinweise auf die Krankheit liefern gelegentlich uncharakteristische Schmerzen im Oberbauch, die bis in den Rücken ausstrahlen können. Liegt der Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse, kann durch die Raumforderung auch der Hauptgallengang zugedrückt und der Gallenabfluss gestört werden. Die Galle enthält Gallenfarbstoffe, die bei einem Aufstau ins Blut übertreten. Weiterlesen >

Dies führt zu Juckreiz der Haut, Gelbfärbung der Augen, hellem Stuhl und dunklem Urin. Leider bestehen für diese Krankheit keine Abklärungen, Untersuchungen oder bildgebende Verfahren, die den Tumor sicher zu bestätigen oder auszuschliessen vermögen. So muss der Arzt, über die genaue Befragung des Patienten und über die weiterführende Diagnostik, das Pankreaskarzinom von der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung und von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung von Gallenblase und Leber. Manchmal lässt sich eine stark vergrösserte, aber schmerzfreie Gallenblase tasten. Man spricht hier vom so genannten Courvoisier Zeichen, welches einen Hinweis auf einen Tumor geben kann. Laborchemisch wird man die Bauchspeicheldrüsen und Gallenwerte erfassen sowie die Tumormarker CEA und CA 19-9 bestimmen. Sie sind in fortgeschrittenem Stadium der Krankheit erhöht, aber leider nicht nur charakteristisch für diesen Tumor. Sicherlich wird man einen Ultraschall des Oberbauches durchführen.

Damit kann man Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse sehen und erweiterte oder gestaute Gallen- und Pankreas¬gänge sowie Veränderungen des Lebergewebes beurteilen. Danach wird die weitere Diagnostik ganz individuell erfolgen. Ein CT oder MRI kann Pankreastumoren ab einer Grösse von einem Zentimeter gut nachweisen und Lymphknotenveränderungen sowie ein organüberschreitendes Wachstum zeigen. Bei einem Verdacht auf papillennahe Tumoren (Zusammenfluss von Pankreas- und Gallengang) wird man sich endoskopischer Methoden bedienen (ERCP), um Abflussstörungen zu beurteilen, Gänge darzustellen und Gewebeproben (Bürstenzytologie) zu entnehmen.

Abb. 2: ERCP mit sog. „Double Duct Singe“zeigt einen massiv gestauten Gallen- und Pankreasgang bei Tumorverschluss im Pankreaskopf.

Wie wird ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom behandelt?

Bestätigen die diagnostischen Verfahren ein Karzinom des Pankreas oder ergeben diese einen dringenden Verdacht, ohne dass es einen Hinweis auf Ableger (Metastasen) gibt, wird der Tumor bei operablen Patienten operativ entfernt. Bei jedem begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms muss im Rahmen einer Operation der Befund erst durch eine Gewebeprobe überprüft werden. Bei positivem Resultat muss die geeignete Operation durchgeführt werden. Hat man während der diagnostischen Verfahren bereits Tumorableger gefunden, wird man zwar den Tumor an sich nicht mehr entfernen können, es muss aber gegebenenfalls operativ eine neue Abflussmöglichkeit für Magen und Gallenwege in den Dünndarm geschaffen werden. Findet man bereits einen weit fortgeschrittenen Tumor vor, so kann versucht werden, diesen mittels Chemotherapie noch im Wachstum zu bremsen. Weiterlesen >

Die klassische chirurgische Behandlungsmöglichkeit bei einem operablen Tumor im Kopf besteht aus der Duodenopankreatektomie nach Kausch Whipple: Der Pankreaskopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gallenblase werden radikal entfernt und die Abflusswege über den Dünndarm wiederhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr gefährlich und wenig erfolgreich beurteilt. Heute haben Fortschritte der Chirurgie, moderne Anästhesieverfahren und eine hervorragende wie auch zukunftsgerichtete Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Operation geführt. Auch scheint es heute, als ob der Gesundheitszustand nach einer solchen Operation zufriedenstellend und den nichtoperativen Verfahren eher überlegen ist. Die Anzeige und Durchführung dieser technisch schwierigen Operation gehört in die Hände eines sehr erfahrenen und hoch spezialisierten Chirurgen und sollte ausführlich mit dem Patienten, mit Fachärzten der Gastroenterologie und Onkologie sowie mit dem Hausarzt besprochen werden.

Operationsablauf

Der Zugang zur Bauchspeicheldrüse erfolgt durch einen queren Oberbauchschnitt oder Längsschnitt (Abb.3).
Der Kopf der Bauchspeicheldrüse und der anliegende Zwölffingerdarm werden frei präpariert (Abb. 4).

Abb. 3: Operativer Zugang für die Bauchspeicheldrüse: Oberbauchschnitt (Quer- oder Längsschnitt).
Abb. 4: Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird von oben zwischen Magen und Querdickdarm freipräpariert und abgetastet.

Am Unterrand der Bauchspeicheldrüse wird die Portalvene (grosse, zuführende Vene aus den Därmen zur Leber) aufgesucht und hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse ganz frei präpariert (Abb. 5).

Der Hauptgallengang wird durchtrennt, die Gallenblase aus dem Leberbett auspräpariert, alle Lymphknoten zwischen Leberhilus und Pankreaskopf entfernt. Der Hals der Bauchspeicheldrüse wird durchtrennt. (Abb. 6) Je nach Lage des Tumors muss ein Teil des Magens mit entfernt werden.

Abb. 5: Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird von hinten von der grossen Körperhohlvene freipräpariert, angehoben und abgetastet.
Abb. 6: Die Gallenwege sind nahe an der Leber durchtrennt und freipräpariert; die Gallenblase befreit; das Gewebe der Bauchspeicheldrüse am Hals durchtrennt; die Portalvene sichtbar und der Zwölffingerdarm durchtrennt.

Bei der Rekonstruktion wird ein Teil des Dünndarms an die Gallenwege, den Pankreasgang und den Magen genäht. Die Naht des Dünndarms an die Pankreasschnittfläche ist besonders schwierig (Abb. 7; Abb. 8).

Abb. 7: Der Hals und der Gang der Bauchspeicheldrüse werden in einer speziellen Technik an den Dünndarm dicht angenäht.
Abb. 8: Die letzte Naht zwischen Bauchspeicheldrüse und Dünndarm wird so angelegt, dass die Schnittfläche des Pankreas teleskopartig in den Dünndarm fixiert ist.

Die Rekonstruktion wird bei Teilresektion des Magens mit einer Dünndarm-Omegaschlinge (Abb. 9), bei Erhalt des Magenausgangs mit einer einfachen Dünndarmschlinge (Abb. 10) durchgeführt.

Abb. 9: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilsektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 10: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs ohne Magenresektion. Der Magenausgang wird erhalten. Die Abbildung zeigt die Situation vor der Naht, zwischen Dünndarm und Magenausgang (Operation nach Traverso Longmire).

Pankreaslinksresektion

Ein weiteres Verfahren ist die Pankreaslinksresektion. Hier werden der Bauchspeicheldrüsenkörper und der Bauchspeicheldrüsenschwanz entfernt, der Pankreaskopf bleibt hingegen erhalten. Oft muss dabei, aufgrund der engen anatomischen Gegebenheiten, auch die Milz entfernt werden, da sie linksseitig dem Pankreasschwanz eng anliegt. Bei einem Karzinom, das diffus in der ganzen Bauchspeicheldrüse wächst, kann eine totale Pankreasresektion im Rahmen einer Whipple-Operation notwendig werden.

Diese Operation hat für den Patienten grosse Folgen, da er durch den Verlust des gesamten Pankreasgewebes einen Totalausfall des Insulins und der Verdauungsenzyme erleidet, die dann sofort ersetzt werden müssen. Als nichtchirurgische Therapie, sei es bei inoper

Was geschieht nach der Operation?

Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreislauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und Infusionen erfolgen rund um die Uhr. Nach der Operation werden für sieben Tage Antibiotika und ein spezielles Medikament zur Hemmung des Verdauungssaftes (Somatostatin) gegeben. Weiterlesen >

Nach Lekagekontrolle, einer Amylasebestimmung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen gezogen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nahrungsaufbau, wenn gleichzeitig schon Darmgeräusche hörbar sind. Ebenfalls werden einige Blutwerte engmaschig kontrolliert, so die Lipasen, Amylasen und der Blutzucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin gesteuert werden muss.

Bei einem Teil der Patienten kann es zu vorübergehenden Magenentleerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann beurteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Verabreichung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.

Es ist heute unbestritten, dass nach einer totalen Entfernung des bösartigen Gewebes eine anschliessende Behandlung mit einer Chemotherapie folgen soll, um das Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern oder möglichst lange hinauszuzögern.

Auf was muss im Alltag geachtet werden?

Alle Patienten, denen Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt wurde, müssen engmaschige Kontrollen ihrer Bauchspeicheldrüsenwerte und des Blutzuckers durchführen lassen. Je nach dem, ob durch fehlende Pankreasenzyme Fettstühle und Durchfälle auftreten, werden diese fehlenden Enzyme durch die entsprechenden Medikamente ersetzt. Parallel wird der Patient eine Ernährungsberatung erhalten, um eine bilanzierte Diät mit wenig Fett und Eiweiss einhalten zu können. Treten hohe Blutzuckerwerte auf, werden diese durch Insulin korrigiert.

Ein ständiger Kontakt zwischen zuständigem Hausarzt, Onkologen und Chirurg gehört zur routinemässigen Nachbetreuung eines Patienten. In den letzten Jahren konnte durch neue Erkenntnisse aus der Forschung, durch verbesserte Früherkennung und durch neue Techniken der Chirurgie die Überlebensrate der Patienten nach einer Pankreasresektion deutlich verbessert werden. Weiterlesen >

Dennoch ist die Prognose dieser Tumoren immer noch sehr ernst, da häufig, trotz Entfernung des Tumors, kleine Anteile davon im Körper zurückgelassen werden müssen. Das hat bei vielen Ärzten zu der Haltung geführt, die Operation sei nicht Erfolg versprechend. Trotzdem halten wir die Anzeige einer Operation für sinnvoll, denn zum einen kann oft nur durch eine chirurgische Behandlung überhaupt die Diagnose definitiv gestellt werden, zum anderen klärt sich auch oft erst während der Operation, ob ein Tumor entfernbar ist oder nicht.

Deshalb richten sich die starken Forschungsbemühungen weltweit vor allem auf verbesserte Methoden in der Früherkennung, aber auch auf neue Therapiemöglichkeiten, um in den kommenden Jahren die Prognose dieses Tumors verbessern zu können.

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Könige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Anatom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, anatomische Studien an Leichen durchzuführen eine Tätigkeit, die in anderen Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten genaueren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Weiterlesen >

Johann Georg Wirsung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Ductus Wirsungianus. «Aber (…)», so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, «(…) soll ich ihn Arterie oder Vene nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (…)». Die Geschichte nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wirsungianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen seiner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Oskar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauchspeicheldrüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden Forscher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zu-sammenhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nachfolgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Banting und Charles Best um 1920 die Substanz entdeckt hatten, die von den Inselzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauerte es nur noch drei Jahre, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam – die Rettung für Tausende von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoffnung gab.

Die grossen Chirurgen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer anatomischen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als «chirurgenfeindliches Organ». Die Operationen waren eine extreme chirurgische Herausforderung und für den Patienten mit einem hohen Risiko verbunden. Aber der Chirurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein innovativer Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künstlichen Kehlkopf entwickelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sachlage wie die der Pankreaspseudozyste, eine Komplikation der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, welches erlaubte, die Flüssigkeit aus diesen Zysten abzuleiten.

1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neuland, indem er die erste radikale Pankreasentfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölffingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Operationsgefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der «Whipple-Kausch» von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden und das Verfahren wurde gleichzeitig zu einem für den Patienten ausserdem sehr sicheren Standardverfahren.

3. Bauchspeicheldrüsenentzündung

Symptome und Operation bei Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die chronische Entzündung als häufigste Erkrankung

Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse ist die akute Entzündung (Pankreatitis). Sie kann zu einer lebensgefährlichen Erkrankung führen, die primär medizinisch konservativ behandelt wird. Komplikationen der Entzündung und insbesondere die chronische Pankreatitis werden jedoch chirurgisch therapiert. Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine schubweise, immer wiederkehrende Entzündung des Organs, meistens im Bereich des Pankreaskopfes. Durch wiederholte Entzündungen wird das Bauchspeicheldrüsengewebe langfristig geschädigt, abgebaut und durch Narbengewebe und Verkalkungen ersetzt.

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die Hauptursache der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung liegt in erhöhtem Alkoholkonsum über mehrere Jahre, Steinleiden der Gallenwege, Trauma oder genetischem Defekt. Bei einem Teil der Patienten bleibt die Ursache unbekannt. Aus der oben erwähnten Funktion der Bauchspeicheldrüse ergibt sich auch ein Teil der (Spät-) Komplikationen dieser Erkrankung: Verdauungsstörungen in Form von Fettstühlen, Durchfall oder Verstopfung, Galleabflussstörung, Blutzuckerentgleisungen, Defektheilung des Gewebes in Form grosser Zysten (Pankreaspseudozysten) und Abszesse, Gefässverschlüsse der benachbarten Arterien und Venen sowie, für den Patienten am schlechtesten zu ertragen, chronische Oberbauchschmerzen.

Symptome der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Leider sind die Beschwerden, mit welchen betroffene Patienten einen Arzt aufsuchen, sehr unterschiedlich. Woran liegt das? Ein Leitsymptom dieser Erkrankung sind Schmerzen, die speziell vom Oberbauch in die Schulter oder in die Lendenwirbel ausstrahlen. Die Betroffenen suchen demzufolge häufig zuerst einen Orthopäden auf. Die Schmerzattacken sind zunächst zeitlich begrenzt, treten jedoch mit fortschreitender Erkrankung zunehmend häufiger und länger auf, bis sie bei einer „ausgebrannten“ Entzündung wieder sistieren. Weiterlesen >

Oft klagen die Patienten auch als erstes über Übelkeit und Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit und Völlegefühl, ohne dabei Schmerzen zu haben. So muss der Arzt über eine genaue Befragung des Patienten die chronische Pankreatitis von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen. Dabei ist es wichtig, dass der Patient seine Schmerzen, deren Häufigkeit, Intensität und Lokalisation möglichst genau beschreibt.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung der Gallenblase und der Leber. Weiterhin muss die Farbe der Haut beurteilt werden (Gelbfärbung bei Gallestau). Als nächster Untersuchungsschritt wird eine Blutuntersuchung erfolgen, wobei die Werte der zwei wichtigsten Pankreassubstanzen (Lipase und Amylase) bestimmt werden. Weiterhin interessieren der Blutzuckerwert und bestimmte Leberwerte, um einen Gallestau auszuschliessen. Schliesslich kommen noch bildgebende Verfahren zum Einsatz, um die Diagnose zu sichern. Der Ultraschall des Abdomens gibt dem Arzt eine gute Orientierung bezüglich aller Organe im Oberbauch. Gleichzeitig können Verkalkungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse gut erkannt werden und einen ersten Hinweis auf die Erkrankung geben.

Die genaue Beurteilung der Grösse und Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse kann aber erst auf der Basis einer CT-Untersuchung des Bauches erfolgen (Abb. 2a, 2b und 3). Falls notwendig, wird man mit einer ERCP-Untersuchung versuchen, den Hauptgallengang und den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse darzustellen. Diese aufwendige und genaue Diagnostik wird gemacht, um sicher zu sein, dass in der Bauchspeicheldrüse „lediglich“ eine chronische Entzündung abläuft und dass nicht etwa ein Tumor hinter den Beschwerden steckt.

Abb. 2a: CT des Pankreaskopfs und des Gewebes mit Vergrösserung und schofligen Verkalkungen (weisse Punkte).
Abb. 2b: CT mit Zeichen einer chronischen Pankreatitis mit groben Verkalkungen (weiss) im Bereich der ganzen Bauchspeicheldrüse.
Abb. 3: Chronische Pankreaskopf-Pankreatitis mit Verkalkungen (weiss) und grosser Pankreaspseudozyste sowie gestauter Pankreasgang.

Behandlung und Operation der Bauchspeicheldrüse

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis steht auf zwei Therapiesäulen: Im Vordergrund steht zunächst immer die konservative Therapie mit verschiedensten Medikamenten und einer Diät, gefolgt von den operativen Verfahren, falls die Schmerzsituation des Patienten nicht zu bessern ist. Die konservative Therapie beinhaltet eine absolute Alkoholabstinenz, eine bilanzierte Diät mit Begrenzung der Fettmenge (ev. auch eine Diabetesdiät), ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Einnahme eines Medikamentes zur Hemmung der Magensäureproduktion. Weiterlesen >

Bei einigen Patienten müssen die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K eventuell über eine intravenöse Gabe ersetzt werden. Hauptaugenmerk der konservativen Therapie ist jedoch die individuell angepasste Schmerztherapie mit zentral und/oder peripher angreifenden Schmerzmitteln (Morphine/Panadol). Über viele Jahre wurden die Druckerhöhung im Pankreasgang sowie die Verkalkung des Gewebes für die Schmerzen bei der chronischen Pankreatitis verantwortlich gemacht, hingegen zeigen neuere Untersuchungen auch Veränderungen lokaler Nervenanteile. Falls diese Massnahmen gegen die Schmerzen nicht greifen sollten, wird man zur ERCP Untersuchung als interventionelle Therapie greifen. Interventionell bedeutet, dass es sich um einen Eingriff handelt, der zwischen der konservativen und operativen Therapie liegt. Es handelt sich hierbei um die endoskopisch gesteuerte Aufweitung des Bauchspeicheldrüsenganges und/oder des Gallenganges, eventuell mit Einlage eines Röhrchens (Stent), um den Abfluss der Galle und des Verdauungssaftes zu verbessern.

Die operativen Verfahren kommen erst zum Zuge, wenn die Schmerzen konservativ nicht zu lindern sind, der Bauchspeicheldrüsengang deutlich gestaut ist, oder Galle und Verdauungssaft infolge eines vergrösserten Pankreaskopfes nicht in den Zwölffingerdarm abfliessen können. Die zuvor erwähnten Komplikationen der chronischen Pankreatitis, wie zum Beispiel Pseudozysten, Abszesse und Blutungen, erfordern natürlich auch eine chirurgische Therapie. Generell unterscheidet man die ableitenden Drainagen und die wegschneidenden (resezierenden) Verfahren, wobei das Ziel des Operateurs immer darin besteht, so viel wie möglich Pankreasgewebe zu erhalten, um die Drüsenfunktion nicht noch weiter einzuschränken. Alle Operationen gehören ausdrücklich in die Hand eines hoch spezialisierten Chirurgen, da exzellente Planung, „High-Tech“ Materialien, vor allem aber eine grosse Operationserfahrung gefordert sind. Die Schwierigkeit besteht insbesondere im Aneinandernähen verschiedener Gewebetypen, so zum Beispiel im Aneinandernähen von Pankreasgewebe und Dünndarmgewebe: Man versuche ein Stück glatter Seide mit einem Faden an ein Stück weicher Butter zu nähen. Dieses Beispiel kommt der chirurgischen Herausforderung relativ nahe.

Bei der Drainage wird der gestaute und vergrösserte Gang der Bauchspeicheldrüse „nur“ in den Dünndarm abgeleitet, man belässt jedoch das chronisch entzündete Gewebe des Pankreaskopfes an Ort und Stelle. Das Verfahren heisst Pankreatico Jejunostomie (Dünndarmteil).

Resezierende Verfahren

Die resezierenden Verfahren werden wie folgt unterteilt:

a) Die klassische Duodenopankreatektomie (Operation nach Whipple-Kausch) (Abb. 4)
Der Pankreaskopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gallenblase werden entfernt und die Abflusswege über den Dünndarm wiederhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr gefährlich und wenig erfolgreich beurteilt. Heute haben grosse Fortschritte der Chirurgie, moderne Anästhesieverfahren, Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Operation geführt. Der Operationsablauf sei hier kurz beschrieben: Der Zugang erfolgt durch einen queren Oberbauchschnitt oder Längsschnitt. Weiterlesen >

Der Kopf der Bauchspeicheldrüse und der anliegende Zwölffingerdarm werden freipräpariert. Am Unterrand der Bauchspeicheldrüse wird die Portalvene (grosse, zuführende Vene aus den Därmen zur Leber) aufgesucht und hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse ganz freipräpariert. Anschliessend wird der Hauptgallengang durchtrennt, die Gallenblase entfernt und der Hals der Bauchspeicheldrüse abgekoppelt.

Der ganze Pankreaskopf wird von Verwachsungen gegen den hinteren Bauchanteil (Retroperitoneum) abgelöst, und der Zwölffingerdarm wird durchtrennt. In einer weiteren Phase wird ein Teil des Dünndarms an den Hals des Pankreas genäht, in etwa 15 cm Entfernung wird der Gallengang eingenäht, und schliesslich wird der Magenstumpf an den Dünndarm angeschlossen.

Abb. 4: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).

b) Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Operation nach Beger)
Das Verfahren beinhaltet die Entfernung des überwiegend entzündeten Pankreaskopfes, schont aber den hier eng benachbarten Magen und Zwölffingerdarm, so dass die Nahrungspassage ungestört bleibt. Die Abflusswege von Galle und Bauchspeicheldrüse werden über den Dünndarm wieder hergestellt. Nach Abschluss beider Operationsverfahren werden im Bereich wichtiger Verbindungsstellen Drains gelegt, welche die Wundflüssigkeit nach aussen ableiten (Abb. 5, 6, 7, 8 und 9).

Abb. 5: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 6: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 7: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 8: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 9: Erste Nahtreihe vom Rand des Pankreaskopfes an den Dünndarm.

Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (modifziert nach Büchler)
Die Vorteile einer duodenumerhaltenden Operation werden erkauft mit einer technisch schwierigen Operation mit Durchtrennung des Pankreashalses ausgerechnet bei Befunden, wo das Pankreasgewebe mit der Protalvene sehr stark verwachsen ist und eine Dissektion manchmal praktisch unmöglich wird. Die Modifikation nach Büchler erhält alle Vorteile der Kopfresektion mit Entfernung des chronisch entzündlichen Gewebes ohne die Nachteile einer Pankreashalsdurchtrennung. Abb. 10 zeigt eine Erkrankung mit einer grossen Zyste im Kopf des Pankreas mit ausgedehnten Verkalkungen als Zeichen der chronischen Pankreatitis.

Abb. 10: CT mit grosser Zyste im Pankreaskopf und ausgedehnten schofligen Verkalkungen am Unterrand der Zyste.

Die grosse Zyste im Kopf und die Gewebeveränderungen führen zu chronischen Schmerzen wegen einer Kompression des Pankreasgangs und der Entzündung im Pankreaskopf. Diese Schmerzen sind mit normalen Schmerzmitteln praktisch nicht zu beherrschen (Abb. 11).

Die Operation wird so durchgeführt, dass alles entzündliche und narbige, schmerzverursachende Gewebe entfernt. Die Portalvene wird nicht auspräpariert, aber auch hier wird alles Gewebe bis an die Vene entfernt. Der Gang des Gallenweges wird innerhalb deseröffnet und abgeleitet, der Gang des Pankreaskörpers wird ebenfalls eröffnet und abgeleitet (Abb. 12).

Der Vorteil diese Verfahrens besteht darin, dass alles entzündliche Gewebe entfernt, der Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang entlastet und nicht mehr gestaut sind, dass aber der Hals der Bauchspeicheldrüse nicht durchtrennt werden muss (Abb. 12). Damit muss auch nur einen neue Verbindung von einer Dünndarmschlinge an den Bauchspeicheldrüsenkopf angelegt werden, was die Risiken eines Lecks verringert (Abb. 13).

Abb. 11
Abb. 12
Abb. 13

Was geschieht nach der Operation?

Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreislauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und Infusionen erfolgt rund um die Uhr. Die Patienten erhalten für sieben Tage ein Antibiotikum und ein spezielles Mittel zur Sekretionshemmung (Somatostatin). Weiterlesen >

Gleichzeitig werden einige Blutwerte engmaschig kontrolliert: Lipasen, Amylasen und der Blutzucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin gesteuert werden muss. Nach Lekagekontrolle, einer Amylasebestimmung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen gezogen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nahrungsaufbau. Bei einem Teil der Patienten kann es zu vorübergehenden Magenentleerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann beurteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Verabreichung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.

In der Abb. 14 zeigt eine CT Kontrolle sechs Monate nach der Operation einen Rückgang der Verkalkungen in Körper und Schwanz sowie einen dekomprimierten und wieder normal kalibrigen Pankreasgang.

Abb. 14: Kontrolle sechs Monate nach Operation nach Bücheler mit Rückgang der Kalzifikationen in pankreaskörper und Pankreasschwanz.

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

In Untersuchungen bei einer grossen Anzahl von Patienten mit einer chronischen Pankreatitis konnte gezeigt werden, dass eine Operation einen drohenden Funktionsverlust des verbleibenden Pankreasgewebes aufhalten kann und damit die Lebensqualität des Patienten deutlich gebessert wird. Selbst wenn der Patient, auch nach einer Totalentfernung der Bauchspeicheldrüse, seine Verdauungsenzyme sowie das Insulin dauerhaft ersetzen muss, jedoch den Risikofaktor Alkohol meidet, kann er in Zukunft ein fast normales Leben führen.

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Könige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Anatom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, anatomische Studien an Leichen durchzuführen – eine Tätigkeit, die in anderen Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten genaueren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Weiterlesen >

Johann Georg Wirsung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Ductus Wirsungianus. „Aber (…)“, so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, „(…) soll ich ihn Arterie oder Vene nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (…)“. Die Geschichte nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wirsungianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen seiner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Oskar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauchspeicheldrüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden Forscher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zusammenhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nachfolgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Banting und Charles Best um 1920 die Substanz entdeckt hatten, die von den Inselzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauerte es nur noch drei Jahre, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam die Rettung für Tausende von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoffnung gab.

Die grossen Chirurgen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer anatomischen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als „chirurgenfeindliches Organ“. Die Operationen waren eine extreme chirurgische Herausforderung und für den Patienten mit einem hohen Risiko verbunden. Aber der Chirurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein innovativer Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künstlichen Kehlkopf entwickelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sachlage wie die der Pankreaspseudozyste, eine Komplikation der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, welches erlaubte, die Flüssigkeit aus diesen Zysten abzuleiten.

1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neuland, indem er die erste radikale Pankreasentfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölffingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Operationsgefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der „Whipple-Kausch“ von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden, und das Verfahren wurde gleichzeitig zu einem einseitigen und für den Patienten ausserdem sehr sicheren Standardverfahren.