Pankreaskarzinom

 
 
Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Wo kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs vor?

Wie kann ich eine bösartige Erkrankung der Bauchspeicheldrüse erkennen?

Wie wird ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom behandelt?

Was geschieht nach der Operation?

Auf was muss im Alltag geachtet werden?

Historisches
 
 
 

Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?
 

 

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Dieses hoch komplexe Organ könnte man gut mit einer "chemischen Fabrik" ver­­gleichen, die mit zwei verschiedenen Drüsenarten sieben unterschiedliche Sub­­stanzen (Hormone und Enzyme) herstellt. Der grösste Anteil des Gewebes be­­steht aus den Drüsen, die einen laugenartigen Verdauungssaft produzieren (1,5 Liter pro Tag). Dieser Saft enthält Enzyme und fliesst über den Ductus Wir­­sun­gia­nus in den Zwölffingerdarm, um die aufgenommenen Speisen in Fet­te, Ei­weisse und Kohlenhydrate zu spalten. Verstreut in dieses Gewebe ein­­ge­la­gert ist der andere Drüsentyp, die Langerhans-Inseln, die das le­bens­wich­tige Hor­mon Insulin produzieren, welches unseren Blutzuckerspiegel re­gu­liert. Bei einer ernsthaften Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit ge­stör­ter Drü­sen­tä­tig­keit kann es deshalb zu folgenden Symptomen beim Patienten kom­men:

1. Der Verdauungssaft fehlt, somit kommt es zu Vitaminmangel, Ge­wichts­ver­lust und Fettstühlen, da die aufgenommene Nahrung nicht mehr zerlegt wer­den kann.
2. Es wird weniger Insulin produziert, der Blutzuckerspiegel kann nicht mehr adä­quat reguliert werden, und der Patient gerät in eine diabetische Stoff­wech­sellage.

 
 
 
Wo kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs vor?

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend un­­bekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu. Es entsteht aus des­sen Schleimhautzellen und macht 80% der Pankreastumoren aus. Der über­wie­­gende Anteil der Karzinome findet sich im Bauchspeicheldrüsenkopf. Sel­ten, aber für den Krankheitsverlauf sehr wichtig, werden bösartige Tumore ge­­funden, die von den Inselzellen ausgehen, oder so genannte neu­ro­en­do­kri­ne Tumore, die aus einer Mischung von hormonproduzierenden Zellen be­ste­hen. Wichtig zu erwähnen sind schliesslich Karzinome, die von der Papille aus­ge­­hen, dem gemeinsamen Einmündungsgang von Gallen- und Bauch­spei­chel­drü­­sengang in den Zwölffingerdarm, und sozusagen im "Grenzgebiet" von Pan­­kreas, Gallengängen und Zwölffingerdarm entstehen.
 
 
 

Wie kann ich eine bösartige Erkrankung der Bauchspeicheldrüse erkennen?
 

Wie wird ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom behandelt?
 

Bestätigen die diagnostischen Verfahren ein Karzinom des Pankreas oder er­ge­ben diese einen dringenden Verdacht, ohne dass es einen Hinweis auf Ab­le­ger (Metastasen) gibt, wird der Tumor bei operablen Patienten operativ ent­fernt. Bei jedem begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms muss im Rahmen einer Operation der Befund erst durch eine Ge­we­be­pro­be über­prüft werden. Bei positivem Resultat muss die geeignete Operation durch­­ge­führt werden. Hat man während der diagnostischen Verfahren bereits Tu­­mor­ab­leger gefunden, wird man zwar den Tumor an sich nicht mehr ent­fer­nen kön­nen, es muss aber gegebenenfalls operativ eine neue Ab­fluss­mög­lich­keit für Magen und Gallenwege in den Dünndarm geschaffen werden. Findet man be­reits einen weit fortgeschrittenen Tumor vor, so kann versucht wer­den, die­sen mittels Chemotherapie noch im Wachstum zu bremsen. 

Die klassische chi­rurgische Behandlungsmöglichkeit bei einem operablen Tu­mor im Kopf besteht aus der Duodenopankreatektomie nach Kausch Whipple: Der Pan­kreas­kopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gal­lenblase werden radikal entfernt und die Abflusswege über den Dünn­darm wie­derhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr ge­fähr­lich und we­nig erfolgreich beurteilt. Heute haben Fortschritte der Chi­rur­gie, moderne Anäs­thesieverfahren und eine hervorragende wie auch zu­kunfts­ge­richtete Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Ope­ra­tion geführt. Auch scheint es heute, als ob der Gesundheitszustand nach einer sol­chen Operation zufriedenstellend und den nicht-operativen Ver­fah­ren eher über­legen ist. Die Anzeige und Durchführung dieser technisch schwie­rigen Ope­ration gehört in die Hände eines sehr erfahrenen und hoch spe­zialisierten Chi­rurgen und sollte ausführlich mit dem Patienten, mit Fach­ärz­ten der Gas­tro­enterologie und Onkologie sowie mit dem Hausarzt be­spro­chen werden.
 
 

Der Operationsablauf sei hier kurz beschrieben:

 
 

 
 
Ein weiteres Verfahren ist die Pankreaslinksresektion. Hier werden der Bauch­spei­­cheldrüsenkörper und der Bauchspeicheldrüsenschwanz entfernt, der Pan­kreas­kopf bleibt hingegen er­hal­ten. Oft muss dabei, aufgrund der engen ana­to­mischen Gegebenheiten, auch die Milz entfernt werden, da sie linksseitig dem Pankreasschwanz eng anliegt. Bei einem Karzinom, das diffus in der gan­zen Bauchspeicheldrüse wächst, kann eine totale Pankreasresektion im Rah­men einer Whipple-Operation not­wen­dig werden. Diese Operation hat für den Pa­tienten grosse Folgen, da er durch den Verlust des gesamten Pan­kreas­ge­we­bes einen Totalausfall des In­su­lins und der Verdauungsenzyme erleidet, die dann sofort ersetzt werden müs­sen. Als nicht-chirurgische Therapie, sei es bei in­operablen Tumoren oder als Zusatzverfahren, sei die Chemotherapie und die Strah­lentherapie erwähnt, die in Zusammenarbeit mit Onkologen und Ra­dio­on­kologen erfolgt.   

 
 
 
Was geschieht nach der Operation?
 
Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Ta­­ge auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreis­lauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und In­­fusionen erfolgen rund um die Uhr. Nach der Operation werden für sieben Ta­­ge Antibiotika und ein spezielles Medikament zur Hemmung des Ver­dau­ungs­­saftes (Somatostatin) gegeben.
Nach Lekagekontrolle, einer Amy­la­se­be­stim­­mung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen ge­zo­­gen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nah­rungs­­aufbau, wenn gleichzeitig schon Darmgeräusche hörbar sind. Ebenfalls wer­­den einige Blutwerte engmaschig kontrolliert, so die Lipasen, Amylasen und der Blut­zucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin ge­steuert wer­den muss.

Bei einem Teil der Patienten kann es zu vo­rü­ber­ge­hen­den Ma­gen­ent­leerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann be­urteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse ein­­ge­schränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Ver­ab­rei­­chung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.  

Es ist heute un­be­strit­ten, dass nach einer totalen Entfernung des bösartigen Gewebes eine an­schlies­­sende Behandlung mit einer Chemotherapie folgen soll, um das Wie­der­auf­­treten der Krankheit zu verhindern oder möglichst lange hinauszuzögern.
 
 
 

Auf was muss im Alltag geachtet werden?

Alle Patienten, denen Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt wurde, müssen eng­­maschige Kontrollen ihrer Bauchspeicheldrüsenwerte und des Blutzuckers durch­­führen lassen. Je nach dem, ob durch fehlende Pankreasenzyme Fett­stüh­­le und Durchfälle auftreten, werden diese fehlenden Enzyme durch die ent­sprechenden Me­di­ka­mente ersetzt. Parallel wird der Patient eine Er­näh­rungs­beratung erhalten, um eine bilanzierte Diät mit wenig Fett und Eiweiss ein­halten zu können. Tre­ten hohe Blutzuckerwerte auf, werden diese durch In­sulin korrigiert. Ein stän­di­ger Kontakt zwischen zuständigem Hausarzt, On­ko­logen und Chirurg gehört zur rou­ti­ne­mäs­sigen Nachbetreuung eines Pa­tien­ten. In den letzten Jahren konnte durch neue Erkenntnisse aus der Forschung, durch verbesserte Früherkennung und durch neue Techniken der Chirurgie die Über­lebensrate der Patienten nach einer Pankreasresektion deutlich ver­bes­sert werden. Dennoch ist die Prognose die­ser Tumoren immer noch sehr ernst, da häufig, trotz Entfernung des Tu­mors, kleine Anteile davon im Körper zu­rückgelassen werden müssen. Das hat bei vielen Ärzten zu der Haltung ge­führt, die Operation sei nicht Erfolg versprechend. Trotzdem halten wir die An­zeige einer Operation für sinnvoll, denn zum einen kann oft nur durch eine chi­rurgische Behandlung überhaupt die Diagnose definitiv gestellt wer­den, zum anderen klärt sich auch oft erst während der Operation, ob ein Tumor ent­­fern­bar ist oder nicht. Deshalb richten sich die starken For­schungs­be­mü­hun­­gen weltweit vor allem auf verbesserte Methoden in der Früherkennung, aber auch auf neue Therapiemöglichkeiten, um in den kommenden Jahren die Prog­­nose dieses Tumors verbessern zu können.      

 
 
 
Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Kö­­nige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Ana­­tom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, ana­­tomische Studien an Leichen durchzuführen - eine Tätigkeit, die in an­de­ren Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten ge­naue­ren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Johann Georg Wir­­sung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Aus­füh­­rungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Duc­­tus Wirsungianus. "Aber (…)", so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, "(...) soll ich ihn Arterie oder Ve­­ne nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (...)". Die Ge­schich­­te nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wir­sun­­gianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen sei­­ner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Os­­kar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauch­spei­chel­­drüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden For­­scher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zu­sam­­menhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nach­­folgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Ban­ting und Charles Best um 1920 die Substanz ent­­deckt hatten, die von den In­selzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauer­­te es nur noch drei Jah­re, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam - die Rettung für Tau­sen­de von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoff­nung gab.

Die grossen Chi­rur­gen dieser Zeit betrachteten die Bauch­spei­chel­drü­se bezüglich ihrer ana­to­mi­schen Lage und des ihr eigenen fragilen Ge­we­bes noch als "chirurgenfeind­li­ches Organ". Die Operationen waren eine ex­tre­me chirurgische Heraus­for­de­rung und für den Patienten mit einem hohen Ri­si­ko verbunden. Aber der Chi­rurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Bill­roth in Wien, war ein in­no­va­tiver Kopf. Er hatte schon als Assistent den ers­ten künstlichen Kehlkopf ent­wi­ckelt und liess sich auch von einer solch heik­len Sachlage wie die der Pan­kreas­pseu­dozyste, eine Komplikation der chro­nischen Bauch­spei­chel­drüsenent­zün­dung, nicht abschrecken. Er fand ein Ver­fahren, welches erlaubte, die Flüssig­keit aus diesen Zysten abzuleiten. 1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neu­land, indem er die erste radikale Pan­kreas­entfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölf­fingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Ope­ra­tions­­­gefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der "Whipple-Kausch" von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden, und das Ver­­fahren wurde gleichzeitig zu einem einzeitigen und für den Patienten aus­ser­­dem sehr sicheren Stand­ard­ver­fahren.
 
 
 

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