Leberzellkarzinome


 
Wo liegt die Leber?
 
Wie funktioniert die Leber?
 
Die häufigsten chirurgischen Lebererkrankungen
 
Wie erkenne ich einen bösartigen Lebertumor?
 
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
 
Wie kann ein bösartiger Lebertumor behandelt werden?

Was geschieht nach der Behandlung?
 
Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?
 
Historisches
 
 
 

Wo liegt die Leber?
 

Wie funktioniert die Leber?

Die Leber als Blutfilter zwischen Darm und dem Rest des Organismus übernimmt vielfältigste und komplexe Aufgaben im Stoffwechsel des Menschen. Sie stellt selber wichtige Substanzen her (Blutgerinnungsstoffe und Cholesterin), hält das Gleichgewicht vieler Stoffe (Zucker, Fette, Hormone, Vitamine) und hilft Medikamente, Abbauprodukte und Giftstoffe des Körpers auszuscheiden. Ausserdem ist sie als grösste Drüse für die Produktion und Abgabe von Gallenflüssigkeit zuständig und damit entscheidend an der Fettverdauung im Darm beteiligt. Folglich hat eine Funktionseinschränkung des Lebergewebes, bedingt durch Tumoren oder Entzündungen, mehr oder weniger gravierende Folgen: Der Zuckerstoffwechsel kann entgleisen (Unterzuckerung), Eiweisse werden nur ungenügend produziert (Blutgerinnungsstörungen, Bauchwassersucht), und die Gallensalze und Gallenfarbstoffe werden nur ungenügend entfernt (Juckreiz und Gelbfärbung der Haut). Eine der wichtigsten Eigenschaften der Leber ist jedoch ihre enorme Fähigkeit zur Regeneration: Muss man im Rahmen einer Leberteilentfernung erhebliche Mengen (bis zu 75 % maximal) an Lebergewebe entfernen, so wird man nach einiger Zeit eine kompensatorische Lebervergrösserung der Restleber feststellen. Hierbei kommt es unter dem Einfluss von Botenstoffen zu einer Vermehrung der Leberzellen einerseits, aber auch zu einer deutlichen Zellvergrösserung der bestehenden Leberzellen andererseits.
 

 
 
 
Die häufigsten chirurgischen Lebererkrankungen

Generell sind die häufigsten Lebererkrankungen Entzündungen, die "Hepatitis" genannt werden. Bekannt sind verschiedene Viren, die speziell Leberzellen angreifen, sich in ihnen vermehren und am Ende die Leberzellen zerstören. So kennt man beispielsweise Hepatitis A, B, C oder E. Die Behandlung erfolgt durch spezialisierte Innere Mediziner, Gastroenterologen und Hepatologen. Häufig können in der Leber auch angeborene Fehlbildungen auftreten, wie beispielsweise Leberzysten oder Hämangiome (mehr dazu in unserer Patienteninformation "Gutartige Lebertumore"). Sie sind meistens belanglos und müssen nicht behandelt werden.

Die echten Neubildungen (lateinisch: Tumore) des Lebergewebes müssen genau abgeklärt werden, weil sich unter ihnen sowohl gutartige als auch bösartige Tumore finden. In dieser Patienteninformation beschreiben wir die bösartigen Neubildungen. Die gutartigen Tumore sind in unserer Patienteninformation "Gutartige Lebertumore" beschrieben.

In der Medizin wird grundsätzlich zwischen primären und sekundären bösartigen Tumoren (Metastasen) unterschieden. Die primären bösartigen Lebertumore entstehen aus der Leberzelle selbst oder aus Zellen der im Lebergewebe liegenden Gallengänge. Die sekundären Tumore, häufiger bezeichnet als Metastasen, sind verstreute Zellen eines bösartigen Tumors, der in einem anderen Organ, zum Beispiel im Dickdarm, im Enddarm oder in der Niere, entstanden ist. Über die Entstehung des häufigsten primären Tumors der Leber, dem Leberzellkarzinom (lateinisch: Hepatozelluläres Karzinom, oft abgekürzt geschrieben als "HCC"), weiss man nur so viel, als dass mehrere Faktoren daran ursächlich beteiligt sind: Viren (Hepatitis), Hormone, Chemikalien (Lösemittel, Pestizide), Alkohol und andere Noxen. Das HCC kann im Lebergewebe sowohl als einzelner Knoten als auch verstreut oder diffus wachsen. Viel seltener ist das Gallengangskarzinom (oft abgekürzt beschrieben als "CCC", englisch: cholangio cellular carcinoma), welches aus dem "Auskleidungsgewebe" der gallenführenden Gänge entsteht und dessen Ursache ebenfalls nicht bekannt ist. Sehr häufig findet man hier bei betroffenen Patienten auch Gallensteine und diskutiert in diesem Zusammenhang einen durch diese Steine hervorgerufenen chronischen Entzündungsreiz, der den Tumor verursachen könnte. Das Erscheinungsbild dieses Tumors in der Leber ist geprägt von einzelnen Tumorknoten, die einen hohen Anteil an Bindegewebe aufweisen, erkennbar an dessen zentraler Narbenbildung. Gelegentlich findet sich in der Leber auch eine Mischform dieser beiden Tumoren (HCC + CCC), deren schwierige Diagnose nach sorgfältiger Gewebeaufbereitung und Begutachtung vor allem durch einen Pathologen gestellt werden muss.

Im Vergleich zu diesen eher seltenen primären Karzinomen der Leber werden die sekundären bösartigen Tumore der Leber, die Lebermetastasen (Abb. 2a, 2b, 3a und 3b), viel häufiger gefunden.     
 
 

Wie erkenne ich einen bösartigen Lebertumor?

Patienten mit einem Leberzellkarzinom haben oft keinerlei charakteristische Symptome. Häufig sind Veränderungen der Leber, insbesondere im frühen Stadium, ein diagnostischer Zufallsbefund. Patienten mit Hepatitis müssen deshalb periodisch mit Ultraschall oder CT untersucht werden. Regelmässige Kontrollen der Leberwerte sind ebenfalls wichtig. Leider gibt das weiche Lebergewebe auch grossen Raumforderungen so gut nach, das ein Kapselspannungsschmerz der Leber im Verlauf erst relativ spät auftritt. Beim Gallengangskarzinom kann eine Verlegung der Gallenwege und beim HCC der Verlust von zu viel funktionierender Leberzellmasse zu einer Gelbfärbung der Haut führen und somit einen ersten Hinweis auf einen Tumor liefern.  
 
 
 

Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
 

1. Erlauben Alter und körperliche Verfassung des Patienten einen so grossen Eingriff? Zur Klärung dieser Frage sind häufig Zusatzuntersuchungen des Herzens (Ultraschall) und der Lunge (Funktionstest) notwendig.
   
   
2. Die zweite Frage, die sich der Chirurg stellen muss, ist die Frage nach dem Operationskonzept: In welchem Teil der Leber befindet sich der Tumor? Ist es ein Knoten oder sind es mehrere? Von welchen Teilen des Gefässbaumes wird dieses Teilstück der Leber versorgt? Welche Gallenwege verlaufen hier? Wie viel gesundes Lebergewebe verbleibt nach der Tumorentfernung? Reicht dies aus, um das Überleben des Patienten zu garantieren? Handelt es sich um einen primär bösartigen Tumor oder ist es eine Metastase?
   

Wie kann ein bösartiger Lebertumor behandelt werden?

Leberteilentfernungen werden bei diversen Erkrankungen notwendig, so zum Beispiel bei gutartigen und bösartigen Lebertumoren, bei Metastasen, bei Parasitenbefall des Gewebes (Fuchsbandwurm) oder bei Gallenblasen- und Gallenwegstumoren. Je nach Erkrankung, Grösse, Ausdehnung und vor allem Lage des Tumors werden unterschiedliche Teilentfernungen durchgeführt. So spricht man beispielsweise von der rechten und der linken Leberteilresektion oder von der erweiterten Leberresektion.

Ein Beispiel: Die Leberteilentfernung rechts (Hemihepatektomie) beinhaltet die Entfernung der rechtsgelegenen Segmente V, VI, VII und VIII. Muss sie erweitert werden, so wird standardisiert das Segment IV, welches weiter links neben der Gallenblase liegt, noch hinzugenommen. So viel wie nötig und so wenig wie möglich Gewebe entfernen, das ist die Maxime und der Wunsch des Chirurgen. Leider ist das aufgrund der hoch komplizierten Anatomie der Leber auch für den Spezialisten oft keine Kleinigkeit. Dies schliesst bei bösartigen Tumoren auch einen gewissen Sicherheitsabstand mit ein. Exemplarisch für die vielen verschiedenen Verfahren der Leberteilresektionen, deren grundsätzlicher Ablauf ähnlich ist, soll im Folgenden die oben bereits erwähnte Hemihepatektomie rechts beschrieben werden.  
 

Der rechte Teil der Leber wird weiter mobilisiert, damit abführende, rückseitig der Leber liegende Blutgefässe, die von der Leber zu der grossen Körperhohlvene ziehen, dargestellt werden können. Anschliessend wird das Lebergewebe durchtrennt. Für eine schonende Lebergewebedurchtrennung werden heute verschiedenste sichere Methoden eingesetzt, wie zum Beispiel Clipapplikation, Diathermie oder Klemmentechnik mit Umstechung. Grossflächige, diffuse Blutungen aus dem Lebergewebe können über eine Argongaskoagulation, kleinere über elektrische Diathermie gestillt werden. Nach Durchtrennung der Resektionsschicht wird der entfernte Leberanteil, der den krankmachenden Tumor enthält, zur feingeweblichen Untersuchung an den Pathologen geschickt. Wichtig ist bei dieser Operation, dass ein genügender Abstand von der Resektionsfläche zum Tumorrand besteht.

Die wichtigste Aufgabe des Chirurgen ist jetzt die penible Blutstillung. Die durchtrennten Gewebeflächen werden mit der Argongaskoagulation "trockengelegt", und erfolgte Gefässunterbindungen werden kontrolliert. Besonderes Augenmerk gilt den durchtrennten Gallengängen, denn auch hier darf es postoperativ keinesfalls eine Leckage geben. Oft wird man eine Drainage in das Operationsgebiet legen. Danach erfolgt der schichtweise Verschluss der Bauchdecke.

Je nach Grunderkrankung, zum Beispiel bei Metastasen, kann eine Kombinationsbehandlung zur Operation mit lokaler Chemotherapie oder auch Hitze- (Abb. 13 und 14), Kälte- (Abb. 15 und 16), und Lasertherapie sinnvoll sein, um die Tumore komplett zu zerstören.
 
 

 


Was geschieht nach der Behandlung?

Nach jeder grösseren Leberoperation wird der Patient zunächst für ein bis zwei Tage auf die Intensivstation verlegt. Hier werden vor allem eine adäquate Schmerztherapie und eine bilanzierte Infusionstherapie durchgeführt. Ferner werden die Leberwerte regelmässig kontrolliert, und es wird durch eine engmaschige Überwachung sichergestellt, dass auftretende Komplikationen wie zum Beispiel eine Nachblutung sofort erkannt werden. Auf der Normalstation erfolgen dann der Kostaufbau und die Mobilisierung des Patienten. Die Hautnähte werden am zehnten Tag nach der Operation entfernt. Je nach Erkrankung werden unter Umständen Chirurgen und Onkologen noch über eine Zusatzbehandlung in Form einer intravenösen Chemotherapie beratschlagen und dies mit dem Patienten besprechen.
 
 
 

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

Alle Patienten mit bösartigen Lebertumoren werden in einem speziellen und regelmässig stattfindenden Nachsorgeprogramm durch den Hausarzt und durch Gastroenterologen, Onkologen und Chirurgen betreut, die miteinander in Kontakt stehen. Dieses Programm umfasst Laborkontrollen, um den Verlauf der Tumormarker und der Leberwerte zu verfolgen, sowie Ultraschall- und/oder CT- oder MRI- Untersuchungen des Abdomens, damit die Regeneration der Restleber beurteilt, aber auch neue Tumorabsiedlungen frühzeitig gesehen werden können.
 
 
 

Historisches

Schon in der griechischen Mythologie, genauer gesagt in der Prometheussage, spielte die Leber eine grosse Rolle. Prometheus (altgriechisch = der Vorhersehende) erschuf die Menschheit aus Lehm. Als die Götter von den Menschen Opfer und Anbetung verlangten, versuchte Prometheus Zeus zu überlisten, jedoch ohne Erfolg. Als Strafe entzog Zeus den Menschen das Feuer. Doch Prometheus gelang es, das Feuer auf die Erde zurückzubringen. Schliesslich liess Zeus ihn fangen und an einen Felsen ketten, worauf täglich ein Adler kam und von seiner Leber frass. Diese erneuerte sich jedoch nachts, da Prometheus zu den Unsterblichen gehörte. Prometheus flehte so lange um Gnade und Erlösung, bis Herakles ihn irgendwann von seinem Leiden befreite.

Mit dieser Sage wird unter anderem eine der wichtigsten Eigenschaften der Leber angedeutet: Ihre Fähigkeit zur Regeneration. Jahrhunderte lang waren es vor allem die Kriegschirurgen, die versuchten offene Leberverletzungen zu behandeln. Erst die Etablierung von Allgemeinnarkose und Antisepsis Ende des 19. Jahrhunderts ermöglichten Karl Langenbuch 1888 die ersten Leberoperationen. Gleichzeitig wurden in dieser Zeit die wissenschaftlichen Grundlagen zur Leberregeneration und zur Blutstillung in der Leber erforscht. Zwischen 1899 und 1914 gab es mit dem Wiener Chirurgen Emerich Ullmann einen Wissenschaftler, der relativ unbemerkt die Transplantationsforschung vorantrieb und der im Nachhinein als Vater der Organtransplantation bezeichnet werden muss. Den Grundstein für die moderne Leberchirurgie legte jedoch die grosse Pariser Schule um Jacques Hepp in den fünfziger Jahren. 1954 publizierte einer seiner Mitarbeiter, Claude Couinaud, das Standardwerk der Leberanatomie. Er beschrieb die komplexe, innere Gliederung der Leber in acht Segmente, welche durch die Lage der Lebervenen und durch die Lage der Gallenwege bestimmt wurden. Auch die Transplantationsimmunologie hatte inzwischen grosse Fortschritte gemacht, so dass 1967 trotz unzulänglicher Immunsuppression die erste erfolgreiche Lebertransplantation eines Patienten von Tom Starzl durchgeführt werden konnte. Das wissenschaftliche Ringen um potente Immunsuppressiva ging weiter bis 1972, als durch Zufall aus einem Bodenpilz eine Substanz (Zyklosporin) gewonnen werden konnte, welche im Körper zuverlässig die Abstossungsreaktion eines Organs unterdrücken konnte und alsdann die Überlebensrate transplantierter Patienten sprunghaft ansteigen liess.
 
 
 
 

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