Kolitis ulzerosa
Wo liegt der Dickdarm?
Wie funktioniert der Dickdarm?
Was ist eine Kolitis ulzerosa?
Wie erkenne ich eine Kolitis ulzerosa?
Notwendige Abklärungen und diagnostische
Möglichkeiten
Wie kann eine Kolitis ulzerosa
behandelt werden?
Was geschieht nach der Behandlung?
Historisches
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Wo liegt der Dickdarm?
Der Dickdarm (Kolon) ist der letzte Teil des Verdauungstraktes
und "umrahmt" die im Mittel- und Unterbauch verteilten
Dünndarmschlingen. Ausserdem wird der Dickdarm in verschiedene
Abschnitte unterteilt:
- Der erste Teil des Dickdarmes liegt im rechten Unterbauch, in welchem der Dünndarm so einmündet, dass ein Darmstück von mehreren Zentimetern Länge (Caecum) entsteht, das blind endet und ein dünnes Anhängsel hat, den so genannten Blinddarm oder Wurmfortsatz.
- Oberhalb der Einmündung des Dünndarmes beginnt der aufsteigende Teil des Kolons (Kolon ascendens). Es zieht nach oben, fast bis zur Leber, und beschreibt anschliessend eine Biegung (rechte Kolonflexur).
- Danach folgt der horizontal von rechts nach links im Oberbauch verlaufende Abschnitt des Dickdarmes (Kolon transversum, Querkolon). In Position gehalten wird dieses Stück Dickdarm durch eine "Fettschürze", die mit dem Darm verwachsen ist und als "grosses Netz" bezeichnet wird. Unter der Milz im linken Oberbauch angekommen, beschreibt der Dickdarm erneut eine Biegung (linke Kolonflexur).
- Der absteigende Dickdarm zieht in Richtung linker Unterbauch (Kolon descendens).
- Danach beschreibt der Dickdarm eine S-Kurve und wird als Kolon sigmoideum, kurz Sigma, bezeichnet. Hier endet der Dickdarm, gefolgt vom letzten Teil, dem Enddarm.
- Der Enddarm (Rektum) ist 16 Zentimeter lang und geht in den After über.
In der Mitte dieses "Dickdarmrahmens", unterhalb des Dünndarmes, finden sich, zentral aus der Hauptschlagader entspringend und dann in einer schützen den Gewebeschicht verlaufend, mehrere grosse Blutgefässe, die strahlenförmig zum Kolon und zum Rektum ziehen. Die genaue Kenntnis des Chirurgen darüber, welches Gefäss welchen Darmabschnitt versorgt, ist essentiell für eine gute Dickdarmchirurgie und muss bei komplexen Operationen in diesem Bereich gut bedacht werden.
Wie funktioniert der Dickdarm?
Der gesamte Darm hat neben seiner Funktion als Verdauungsorgan
auch wichtige motorische und immunologische Aufgaben.
Auch in nüchternem Zustand laufen von der Speiseröhre bis
zum Enddarm periodische Wellen über die glatte Darmmuskulatur
und halten den Dünn- und Dickdarm kontinuierlich in Bewegung,
so dass der Speisebrei weitertransportiert wird. Dabei bewegen
sich die Dünndarmschlingen im Vergleich zum Dickdarm schneller,
so dass die Durchlaufzeiten des Speisebreis im Dünndarm
relativ kurz sind. Gleichzeitig wirkt hier der Mechanismus
der schnellen "Beförderung" einer zu hohen Anzahl von Bakterien
entgegen. Im Dickdarm werden die Passagezeiten länger,
so dass der flüssige Nahrungsbrei aus dem Dünndarm in
Ruhe eingedickt werden kann. Die Hauptaufgabe des Dickdarmes
besteht darin, dem flüssigen Darminhalt grosse Mengen an
Wasser wieder zu entziehen und dem Körper zurückzuführen.
Dies wird darmmotorisch so erreicht, indem es hier nicht
nur Vorwärtsbewegungen der Schlingen gibt, sondern auch
Rückwärtsbewegungen. Gleichzeitig steigt hier, was
völlig normal und erwünscht ist, die Bakterienzahl drastisch
an. Der gesunde Darm weist verschiedenste Barrieremechanismen
gegen diese Bakterien auf und produziert bestimmte, fast
desinfizierend wirkende Eiweisse, die sich auf der
Darmschleimhaut befinden. Gleichwohl sind bestimmte
Darmregionen vermehrt von Lymphknoten durchsetzt und
übernehmen andere immunologische Aufgaben zur Abwehr von
Keimen. Sowohl operative Eingriffe, aber auch andere Erkrankungen des Darmes können
dieses fein abestimmte System mit gravierenden Folgen
stören und führen zu klassischen Problemen der Darmchirurgie:
Nach operativen Eingriffen stellt der Darm, als Reaktion
auf die erfolgte Manipulation, seine "Eigenbewegung"
ein. Daraufhin werden der Nahrungsbrei und die im Darm
enthaltene Luft nicht weitertransportiert. Der Darm hat
eine Lähmung (Atonie). Daher richtet sich das Augenmerk
nach einer Darmoperation auf die Lähmung, die mit speziellen
Massnahmen überwunden werden muss.
Was ist eine Kolitis ulzerosa?
Die Kolitis ulzerosa ist eine chronisch entzündliche Erkrankung
der Dickdarmschleimhaut, die meistens zuerst im Enddarm
(Rektum) auftritt. Im weiteren Verlauf der Erkrankung breitet
sich die Entzündung in der Regel auf den gesamten Dickdarm
aus. Hinsichtlich der Ursachen der Kolitis ulzerosa nimmt
man ein multifaktorielles Geschehen an: Es gibt eine familiäre
Häufung und es gibt Hinweise auf ein gestörtes Immunsystem.
Weiterhin gibt es Vermutungen, dass Viren und Bakterien
die Krankheit auslösen können. Frauen sind von der Krankheit
etwas häufiger betroffen als Männer. In der Regel verläuft
diese Krankheit in Schüben, das heisst, dass die Patienten
unter Umständen über Jahre beschwerdefrei sein können, bis
die Entzündung wieder auftritt. Untersucht man die Schleimhaut
während eines Krankheitsschubes, so finden sich hochgradig
entzündliche Bereiche mit starker "Geschwürbildung", so
genannte Ulzerationen. Klingt die Entzündung ab, so reagiert
die gesunde Schleimhaut zwischen den Ulzerationen mit
überschiessender Zellbildung, die dann als Schleimhautwucherungen
(Polypen) erscheinen. Die "Geschwüre" heilen dagegen
als Narbe aus, was die Darmwand starr (wie ein Rohr) und
funktionsuntüchtig werden lässt. Für den chirurgischen
Aspekt der Krankheit ist unter anderem wichtig, dass die
Wahrscheinlichkeit, ein Kolonkarzinom zu entwickeln,
bei steigender Erkrankungsdauer (>10 Jahre) und dem Befall
des gesamten Kolons wächst und in diesem Zusammenhang
spezielle chirurgische Massnahmen erfordert. Nach diesen
kurzen Erläuterungen zu dieser Krankheit soll hier
insbesondere auf die chirurgische Massnahme eingegangen
werden.
Wie erkenne ich eine Kolitis ulzerosa?
Charakteristisch für die Kolitis ulzerosa sind blutig-schleimige
Durchfälle, die bis zu 20 Mal pro Tag auftreten können.
Dabei treten Schmerzen und krampfartige Beschwerden
im Bereich des Dickdarmrahmens und des Rektums sowie im
Bereich des Kreuzbeines auf. Begleitet werden können diese
Schübe von Völlegefühl, starker Gasbildung im Darm,
Fieber, Anstieg der Entzündungszeichen im Blut sowie
starkem Gewichts- und Eiweissverlust. Der akute Beginn der
Erkrankung, aber auch erneut auftretende Schübe können,
wenn auch selten, mit bestimmten Komplikationen einhergehen.
Es kann zu einer akuten Überdehnung des Dickdarmes (toxisches
Megakolon), erheblichen Blutungen im Bereich der Ulzerationen,
Abszessbildung und/oder Durchbruch der Darmwand kommen,
wobei die Intervention eines Chirurgen unter Umständen
dringend erforderlich wird.
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Spätestens wenn ein Patient Blut und Schleim im Stuhl entdeckt,
sollte er einen Arzt aufsuchen, um die nötigen Abklärungen
machen zu lassen. Der Arzt muss zunächst versuchen, über
eine genaue Befragung des Patienten Informationen bezüglich
Blutungen, Gewichtsverlust, Fieber und Schmerzen zu sammeln
und die Basis für die weitere Diagnostik zu schaffen. Er
muss den Kolonrahmen nach Druckschmerz abtasten und den
Enddarm des Patienten digital untersuchen. Dann sollte
eine Laboruntersuchung folgen, die vor allem wichtige
Entzündungsparameter erfassen muss. Eine Koloskopie mit
Gewebeentnahme und Bakteriologie kann helfen, die
Diagnose zu erhärten, und eine Röntgenuntersuchung des
Darmes mit wasserlöslichem Kontrastmittel könnte eine veränderte
Darmwandstruktur zeigen. Denn, kein Zeichen, kein Symptom
für sich allein ist beweisend für eine Kolitis ulzerosa,
nur die Zusammenschau aller Untersuchungsergebnisse kann
die richtige Diagnose ergeben, da es auch andere entzündliche
Darmerkrankungen gibt, die ähnliche Beschwerden hervorrufen.
Wie kann eine Kolitis ulzerosa behandelt werden?
Die Behandlung eines akuten Krankheitsschubes erfolgt mit
einer hoch dosierten Kortisongabe, mit speziellen entzündungshemmenden
Medikamenten, mit einer Nahrungskarenz sowie mit einer intravenösen
Flüssigkeitsgabe. Diese medizinische Behandlung kann sehr
lange nötig sein. Hier möchten wir jedoch das chirurgische
Verfahren vorstellen, das benutzt wird, wenn ein Kolonkarzinom
im Rahmen dieser Erkrankung zusätzlich gefunden wurde oder
wenn die konsequente konservative Therapie versagt hat.
Beim chirurgischen Behandlungsverfahren handelt es sich
um die kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit J-Pouchanlage
(engl. Pouch = Tasche). Patienten mit einer langjähriger
Kolitis ulzerosa Erkrankung werden regelmässig koloskopiert,
da dieses Leiden mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit gekoppelt
ist, ein Karzinom zu entwickeln. Wird ein Karzinom diagnostiziert,
muss der gesamte Dickdarm entfernt werden, da die Gefahr
besteht, dass sich an einer anderen Stelle mit der Zeit
auch ein Tumor entwickeln könnte. Entfernt man den Dickdarm
(einschliesslich des Enddarmes) als Ganzes, wie man es bei
einer Proktokolektomie tut, so fehlt dem Patienten
der Teil des Darmes, der den flüssigen Nahrungsbrei eindickt,
aber auch die Rektumampulle als Stuhlreservoir. Die Rektumampulle
und der After mit seiner speziellen Muskulatur sind auf
komplizierte Weise aufeinander abgestimmt und bilden
zusammen die anatomische Einheit, die dem Menschen seine
Stuhlkontinenz ermöglicht. Über viele Jahre mussten deshalb
Patienten nach einer Proktokolektomie mit einem künstlichen
Dünndarmausgang (Ileostoma) versorgt werden. Das Ileostoma
dient der Ableitung von Stuhl und Gas eines Dünndarmabschnittes
über die Bauchdecke in einen Beutel. Inzwischen gibt es
aber ein chirurgisches Verfahren, welches die Bildung
eines "Stuhlreservoirs" aus einer Dünndarmschlinge zum
Ziel hat (J- Pouch), so dass dem Patienten dennoch eine
Stuhlentleerung über den After ermöglicht wird. Dieses
Vorgehen setzt voraus, dass der betroffene Patient keine
Analerkrankungen hat und der Schliessmuskel gut funktioniert.
Dennoch ist diese Operation ein grosser chirurgischer Eingriff,
und die Pouchanlage hat Vor- und Nachteile, die es sehr
sorgfältig im Vorfeld zu erläutern gibt. Darauf wird noch
einmal im letzten Kapitel eingegangen werden. Bei einer
offenen Proktokolektomie wird ein grosser Hautschnitt vom
Brustbein bis zur Schamhaargrenze benötigt. Danach wird
die Bauchdecke schichtweise durchtrennt, bis die Bauchhöhle
eröffnet ist. Der Chirurg tastet zuerst alle Organe wie
Leber, Milz und Magen mit der Hand ab, um sich zu orientieren,
ob vergrösserte Lymphknoten und Metastasen bestehen.
Anschliessend sucht er das aufsteigende Kolon auf der
rechten Seite und das "Zoekum" und löst beide von der Bauchwand
ab. Der gesamte Dickdarmrahmen wird anschliessend mobilisiert.
Das Querkolon wird vorsichtig vom Bauchfell abgeschoben,
die Aufhängebänder werden vom quer verlaufenden Anteil
zum Magen durchtrennt, und der absteigende Dickdarm im linken
Unterbauch wird ebenfalls vom Bauchfell gelöst. Im Bereich
des Zoekums wird der Dünndarm mit einem Klammernahtapparat
durchtrennt. Die zu den später entfallenden Dickdarmabschnitten
führenden Blutgefässe werden dargestellt und unterbunden,
und der Dickdarm wird weiter bis zur Sigmaschlinge mobilisiert.
In dieser Phase der Operation überprüft der Chirurg auch
immer wieder, dass die Harnleiter beidseits unverletzt
bleiben. Der Enddarm wird im weiteren Verlauf, fast bis
zum After, vorsichtig aus dem Gewebe des kleinen Beckens
gelöst. Jetzt prüft der Chirurg, ob die Länge der Dünndarmschlinge
bis zum untersten Abschnitt des Enddarmes reicht, damit
dort später eine spannungsfreie Verbindung des neuen Reservoirs
gelingen kann. Die Operation wird nun vom After aus weitergeführt.
Ungefähr ein bis zwei Zentimeter vom After entfernt wird
die Schleimhaut des Enddarmes ausgeschält, wobei jedoch
der muskuläre Mantel des Rektums bestehen bleibt. Der bereits
mobilisierte Dickdarm und Enddarm wird an der Stelle abgesetzt,
an welcher die Schleimhaut ausgeschält wurde. Aus den
unteren Dünndarmschlingen wird dann das Reservoir (Pouch)
geformt, indem das Ende des Dünndarmes J-förmig umgeschlagen
wird und die dabei sich berührenden Wände miteinander vernäht
werden. Persönlich konstruiere ich jeden Pouch mit Einzelknopfnähten,
damit die Naht gut dehnbar wird. Klammernahtgeräte halte
ich hier für ungeeignet. Dann wird das Dünndarmreservoir
vorsichtig nach unten in Richtung After gezogen und im
Schliessmuskelbereich in der muskulären Schicht und der
Schleimhautschicht des Rektums festgenäht. Im Bereich
der Spitze des J-förmigen Pouches wird eine Öffnung von
eineinhalb Zentimetern geschnitten und an die Schichten
des Anus-Rektums genäht. Um die Anastomose vor dem After
zunächst zu entlasten, legt der Chirurg ein vorübergehendes
Ileostoma im Bereich des rechten Unterbauches an. Dazu
wird ein kleiner, runder Hautschnitt gemacht, die Bauchdecke
an dieser Stelle vorsichtig eröffnet, ein Stück Dünndarm
durch diese Öffnung vor die Bauchdecke gezogen, der Darm
eröffnet und schliesslich in die Haut eingenäht. Über diese
Öffnung kann sich dann in den nächsten Monaten der Darminhalt
in einen Beutel entleeren, damit das neu angelegte Reservoir
noch geschont wird und alle Nähte verheilen können. Es
erfolgt eine gründliche Kontrolle auf Bluttrockenheit, eine
Einlage von zwei Drainagen und ein schichtweiser Verschluss
der Bauchdecke.
Was geschieht nach der Behandlung?
Jeder Patient wird zunächst ein bis zwei Tage auf der Intensivstation
überwacht. Es werden wichtige Laborwerte kontrolliert,
eine umfassende Schmerztherapie durchgeführt, Infusionen
in ausreichender Menge gegeben und Antibiotika verabreicht.
Dies ist wichtig, da der Patient über sein Ileostoma grosse
Mengen an Flüssigkeit verliert, da der Dickdarm seine
eindickende Funktion nicht mehr wahrnehmen kann. In der
Regel regulieren sich diese Mengen aber in der kommenden
Zeit nach unten. Der Patient wird mobilisiert und lernt
mit Hilfe von Stomaberatern, den künstlichen Darmausgang
zu pflegen und das notwendige Zubehör einzusetzen. Das
Ileostoma wird für zwei bis drei Monate die Nahtstelle im
Bereich des Enddarmes entlasten und schützen. Anschliessend
wird es in einer weiteren Operation wieder zurückverlagert.
Dabei wird der Dünndarm vorsichtig aus der Bauchwand gelöst
und mobilisiert. Der "stomatragende" Teil des Dünndarmes
wird entfernt und wieder zusammengefügt. Im Rahmen dieser
Operation wird der Chirurg, vom After aus, die Nahtstelle
im Enddarm sowie den Zustand des Reservoirs beurteilen und
etwaige Korrekturen vornehmen. Nach Rückverlagerung des
Ileostomas wird der Patient zunächst eine häufige Stuhlentleerung
über das Reservoir haben (etwa 10 bis 12 Mal pro Tag).
Diese hohe Frequenz reduziert sich aber in der Regel nach
ein paar Monaten auf vier bis sechs Mal pro Tag. An dieser
Stelle muss eine Komplikation der Pouchanlage erwähnt werden,
die bei der Überlegung, eine solche Operation durchzuführen,
immer erwähnt und erklärt werden muss: Die Pouchitis,
eine unspezifische Entzündung des Dünndarmreservoirs,
deren Ursache nach wie vor nicht ganz geklärt ist. Handelt
es sich um eine bakterielle Infektion? Ist es die Fortsetzung
der Kolitis im Dünndarmbereich? Oder gibt es bestimmte
Stoffwechselveränderungen der Darmschleimhaut? Etwa 40%
der Pouchträger erleiden einmal, manche auch mehrmals,
eine solche Entzündung des Reservoirs. In der Regel ist
eine antibiotische Therapie in der Bekämpfung dieses
Krankheitsbildes erfolgreich, obwohl man nicht sicher weiss,
ob tatsächlich Bakterien diese Entzündung verursachen.
Nur ganz selten nimmt diese Komplikation einen chronischen
Verlauf, was schlussendlich die Entfernung des Pouches
erfordert. Die Hälfte der Patienten mit Pouchanlage erleidet
nie oder nur ganz minimale Entzündungen im Reservoir, so
dass bei der Entstehung einer solchen Komplikation anscheinend
auch individuelle Faktoren eine Rolle spielen können.
Historisches
Noch vor 150 Jahren starben etwa zwei Drittel der Patienten
mit Eingeweidebruch operationen. Selbst bei kleinen
Eingriffen wie Finger- und Zehenamputationen starben
10% der Patienten. Gründe für diese hohe Sterblichkeit
waren die fehlende Narkose, die Antisepsis und das Problem
des "Schocks". Dieses letztgenannte Phänomen wird beispielsweise
durch einen hohen Blutverlust oder durch eingeschwemmte
Bakterien verursacht und kann tödlich enden. Doch dann wurden
bahnbrechende Entdeckungen gemacht, die bis heute das feste
Fundament eines jeden grösseren Baucheingriffes bilden.
1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace
Wells und 1901 entdeckte Karl Landsteiner die Blutgruppen
des Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Möglichkeit,
bei grossen chirurgischen Operationen Blutübertragungen
vorzunehmen und den Blutungsschock erfolgreich zu behandeln.
Die grösste Errungenschaft war jedoch die Erkenntnis
von Ignatz Philipp Semmelweiss, dass die damals meist tödlich
verlaufenden Wundinfektionen, vor allem das Kindbettfieber,
ihre Ursache in mangelnder Hygiene von Händen und Instrumenten
hatten. Bis dahin war eine gründliche Händedesinfektion
in Spitälern völlig unbekannt. Man "trug", ohne es zu
wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Leider
war Semmelweiss seiner Zeit zu weit voraus, so dass seine
Appelle zur Händedesinfektion mit Karbolsäure, trotz belegter
Wirksamkeit von Luis Pasteur, dem berühmten Entdecker
der Bakterien, zunächst nicht ernst genommen wurden. Der
Chirurg Joseph Lister in Glasgow war es, der die Ideen von
Semmelweiss gehört und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg
umsetzte: Vor Operationen wurden die Hände der Chirurgen
mit karbolhaltiger Seife gewaschen, und es wurde eine
karbolhaltige Lösung während der Operation über dem Operationsgebiet
zerstäubt. Damit sank die Zahl der tödlichen Komplikationen
nach Operationen deutlich. Im Zuge dieser Erkenntnisse
entstanden dann Operationssäle, die nur noch mit Haube
und Mundschutz betreten werden durften, so dass die ersten
grossen, dann auch aseptisch durchgeführten bauchchirurgischen
Eingriffe ab 1880 erfolgreicher waren. Exemplarisch für
die "Aufbruchstimmung" in der Bauchchirurgie unter diesen
"neuen" Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor
Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich
arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen "Hygienevorstellungen"
in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle
aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form
eines Amphitheaters (Studentenunterricht) bauen liess.
Kroenlein operierte als einer der ersten Chirurgen akute
Bilddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie
der eitrigen Bauchfellentzündung, die nach Darmverletzungen
auftrat. Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte
Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser
Zeit zwei andere, berühmte Chirurgen um neue Nahttechniken
in der Darmchirurgie, so Theodor Kocher und Vinzenz Czerny.
"Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen
und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden,
durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst
unrettbar verlorene Leben erhalten kann." schreibt Theodor
Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darmnaht
vor (Boschung U. Meilensteine in der Geschichte der intestinalen
Anastomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir
Ernest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale
Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser
Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz entfernt
wurden.