Divertikulose und Divertikulitis
 
       
 
Wo liegt der Dickdarm?

Wie funktioniert der Dickdarm?

Was ist eine Divertikulose und was ist eine Divertikulitis?

Wie erkenne ich eine Divertikulitis?

Wie wird eine Divertikulitis abgeklärt?

Wie kann eine Divertikulitis behandelt werden?

Die offene Operation

Die laparoskopische Operation

Was geschieht nach der Behandlung?

Historisches
 
 
 

Wo liegt der Dickdarm?
 

Abb. 1 zeigt die wichtigsten Organe innerhalb des Bauch­raums. Der Dick­darm - auch Kolon ge­­nannt - als letz­­ter Teil des Ver­­dauungstraktes um­­­rahmt die im Mittel- und Un­ter­bauch verteilten Dünn­darm­schlin­gen. Grund­­sätz­lich wird das Ko­lon in sechs Abschnitte unter­­teilt (Abb. 2):
 

 
 
Wie funktioniert der Dickdarm?

Der gesamte Darm hat neben seiner Funktion als Verdau­­­ungsorgan, d.h. neben der Aufnahme von Nahrungs­­­bestandteilen, auch wich­­tige motorische und immu­­­nologische Aufgaben. In nüchternem Zu­stand laufen von der Speiseröhre bis zum Enddarm periodische Wel­­­len über die glatte Darmmuskulatur und halten den Dünn- und Dickdarm kontinuierlich in Bewegung, sodass der Nahrungsbrei stets weitergeschoben wird. Da­bei be­­­we­gen sich die Dünndarmschlingen, die hauptsäch­lich die verdaute Nahrung aufnehmen, im Vergleich zu den Abschnitten des Dickdarms wesentlich schnel­ler, sodass die Durch­­lauf­zeiten des Nahrungsbreis (Transitzeit) im Dünndarm relativ kurz sind.

Im Dickdarm werden die Passagezeiten länger, sodass der flüssige Nah­rungs­brei aus dem Dünndarm, der etwa die Konsistenz einer Crèmesuppe hat, in Ruhe eingedickt wer­­­­den kann. Die Haupt­auf­ga­be des Dickdarms besteht darin, dem flüssigen Darm­in­halt grosse Mengen an Was­ser zu entziehen und dieses dem Körper wieder zu­rück­zu­füh­ren. Dies wird darm­mo­torisch so erreicht, indem es hier nicht nur Vor­wärts­be­we­gun­gen der Schlin­­­gen gibt, sondern auch Rückwärtsbe­we­gun­gen. Ferner weist der Dick­darm im Ge­­gensatz zum Dünndarm eine hohe Dichte an Bakterien auf, die nebst im­munologischen Funktionen auch gewisse Fermentationsprozesse (Umsetzungsprozes­se biologi­­scher Materialien) übernehmen.   
 
So­wohl operative Ein­grif­fe, aber auch andere Erkrankungen des Darms kön­nen dieses fein­ab­ge­stimm­te motorische, immunologische und mikrobiologische System massiv beeinträchtigen. Zu einer typischen Reaktion des Darms, z.B. nach einem Bauchein­­­griff, gehört die postoperative Darmatonie. Dabei kommt es reflektorisch zu einer mehr oder weniger ausprägten "Lähmung" des Darms. Der Darm reagiert auf ein Opera­­tionstrauma, bei dem man ihn berührt, aufschneidet und wie­der zusammennäht, mit einem Stillstand. Symptome dieser Darmatonie reichen von einem geblähten Bauch bis zu Übelkeit und Erbrechen.
 
Wie lange dieser Funktionsstillstand andauert, kann nicht vorhergesagt werden und ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Bei kleinen Eingriffen oder laparoskopisch durch­­­geführten Operationen ist diese Zeit meist auf wenige Stunden begrenzt. Bei sehr ausgedehnten Eingriffen oder bei Operationen an einem infizierten Bauch, z.B. auf­­­grund einer Darmperforation, Magenperforation oder Eiteransammlung, kann sich die Darmatonie über mehrere Tage hinziehen. Zwar kann mittels verschiede­ner Medika­mente versucht werden, diese Zeit etwas zu verkürzen. In der Regel braucht es je­doch einfach Zeit, und der Darm nimmt seine Funktion wieder von alleine auf.
 
 
 

Was ist eine Divertikulose und was ist eine Divertikulitis?

Die Entstehung einer Divertikulose ist nach heutiger Lehrmeinung durch mehrere Fakto­­­­ren bedingt. Kommt es aufgrund bal­last­stoffarmer Ernährung, wenig körperlicher Be­we­­­­gung und begrenzter Flüs­sig­keitsaufnahme beim Menschen zu einer chronischen Ver­­­­­stopfung, steigt vor allem im Sigmabereich der Druck stark an. In dieser "Hochdruck­­­zone" kommt es mit der Zeit zu einer dauerhaften, lokalen Struk­tur­­veränderung der Darmwand, die auch "Di­vertikulose" genannt wird.
 

Wie erkenne ich eine Divertikulitis?

Pa­tien­­ten können nur an einer Divertikulitis erkranken, wenn in ihrem Darm bereits Di­­ver­­­tikel vorhanden sind. Oft wissen jedoch Arzt und Patient nicht, ob dies der Fall ist. In den westlichen Industrienationen wissen allerdings zunehmend mehr Patienten, ob sie an Divertikeln erkrankt sind oder nicht. Dabei spielt die steigende An­zahl an Darmspie­gelungen zur Krebsvorsorge sicher eine grosse Rolle, wobei zufällig auf­ge­fun­dene Di­vertikel stets mitdokumentiert werden. Zu den klassischen Symptomen einer Divertikulitis werden Fieber, diffuse Unter­bauch­schmer­­­zen auf der linken Seite und Verstopfung, abgelöst von Episoden mit Durch­fall, ge­­nannt. Aber Vorsicht: Für Durch­­fall gibt es neben einer entzündlichen Darmerkrankung noch weitere unzählige Ursachen, so z.B. klassische Ma­gen-Darm-Grip­pen, Würmer, Reisedurchfall, Lebensmittelvergiftungen und mehr. Auch ein Tumor kann sich in Form dieser Beschwerden zum ersten Mal bemerkbar machen. 
 
 
 

Wie wird eine Divertikulitis abgeklärt?

Der zuständige Arzt muss zunächst durch möglichst gezielte Fragen an den Pa­­tienten ver­suchen, die oben genannten Krankheitsbilder abzugrenzen: Wie häufig treten Durch­­­­fälle auf? Gibt es dabei zusätzlichen Schleim- oder Blut­ab­­gang? Verursacht der Stuhl­­­­gang Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch? Gibt es im Rahmen solcher Episo­­­­den auch Fieberschübe? Wie sind Er­näh­rungs- und Lebensgewohnheiten? Hat der Pa­­­­tient einen starken Gewichts­ver­lust oder einen Leistungsknick bemerkt?

Im Anschluss an die Befragung ist eine gründliche Untersuchung des Bauches erforder­­lich, um die Stelle zu lo­ka­li­­sieren, an der die Schmerzen hauptsächlich auftreten. Bei einer Di­ver­ti­ku­­litis kann der untersuchende Arzt gelegentlich im linken Unterbauch eine Art "Walze" tasten und dabei einen deutlichen Druckschmerz auslösen. Zur körper­­­lichen Untersuchung gehört immer eine Rektaluntersuchung. Eine Blutanaly­se ver­voll­­­­ständigt diese erste Befragung und Untersuchung.

Die Synthese aus Befragung, körperlicher Untersuchung und diversen Laborresultaten ent­­­­schei­det darüber, welche weiterführenden diagnostischen Massnahmen eingeleitet wer­­­den sollen. Welche Methoden stehen dabei zur Verfügung?

Die Abdomensonografie ermöglicht eine grundlegende Orientierung so­wie die Beurteilung, ob sich freie Flüssigkeit im Bauch befindet. Die Qualität und Aussagekraft dieser Ultraschalluntersuchung hängt massgeblich von der Erfahrung des durchführenden Arz­­­­tes ab. Für die Diagnose einer Divertikulose ist die Abdomensonografie jedoch oft un­geeignet. Hinge­gen kann bei einer akuten Entzündung das Ausmass der Entzündung sowie ein all­fäl­li­ger Abszess gut beurteilt werden.
 

 
Wie kann eine Divertikulitis behandelt werden?

Das Auftreten und die Art von Komplikationen im Zusammenhang mit einer Divertikulitis bestimmen, ob zunächst eine konservative (medikamentöse) oder operative Therapie ein­geleitet werden muss. Handelt es sich um einen Ent­zün­dungs­schub ohne akute Blu­tung oder Zerstörung der Darmwand, wird die Erkrankung konservativ behandelt. Die wichtigsten Massnahmen sind die Ruhig­stel­lung des Darms durch Nahrungskarenz bei freiem Trinken, durch Ernährung über einen zentralen Venenkatheter, durch An­tibiotika-Abgabe und durch die Ver­ab­reichung krampflösender Medikamente. Es wer­den keine Laxantien (Abführmittel) gegeben oder abführende Massnahmen vom End­darm durchgeführt, da man eine Zer­stö­rung der Darmwand im Infektionsbereich fürch­tet. Klingt die Phase der Ent­zündung ab, darf der Patient wieder schlackenreiche, nicht blähende Kost zu sich nehmen.
 
Die sogenannten "elektiven", das heisst geplanten Ope­rationen bei einer Divertikulose res­pektive Divertikulitis werden in folgenden Fällen durch­ge­führt:
 

• Divertikel sind durch eine Darmspiegelung nachgewiesen worden.

• Mindestens eine schwere Entzündung hat bereits stattgefunden, die mit An­tibiotika be­handelt werden musste und eventuell einen Krankenhausaufenthalt nötig machte.  

• Wiederkehrende Entzündungen im Sigmabereich und/oder Verengungen des Dickdarms sind nachgewiesen worden.

• Bei einem entzündlichen Schub hat sich ein Abszess, eine Eiteransammlung im Bauch­raum, um den entzündeten Darm herum entwickelt.  

• Die offene Operation

An­schliessend kann noch getestet werden, ob die neu ge­­­schaffene Ver­bin­dung auch dicht verschlossen ist. Da­­­zu wird ein blauer Farbstoff vom Anus her in den Darm gespritzt. Sieht man keinen Austritt von blauer Flüs­­­­sig­keit in die Bauch­höhle, so ist die Verbindung dicht. Als letzter Schritt müs­sen nun alle Bauch­schnit­te wie­­der schichtweise geschlossen werden.

Die Chirurgie bei einer akuten Divertikulitis ist etwas dif­­­ferenzierter zu betrachten. Führt eine Di­ver­ti­kulitis zu einer Zerstörung der Darmwand und zu einer ausgedehn­­­ten Infektion durch Kot in der Bauch­­höhle, muss der Patient notfallmässig operiert werden. In dieser Si­tua­­tion muss der Chirurg ent­schei­­den, ob er nach Entfer­­nung des kranken Dickdarmabschnittes den Darm so­­­fort wieder ver­nähen darf oder nicht. Bei einer Entzün­­dung des Bauchraums ist die Ge­fahr einer schlecht hei­­lenden Darmnaht mit einer mögli­chen Nahtleckage gross. In dieser Situation stehen dem Chirurgen zwei Mög­­­lich­kei­ten offen: Er entfernt den kranken Dickdarm und leitet das obere Ende vo­rüber­ge­hend über die Bauch­­decke als künstlichen Dickdarmausgang ab und ver­­schliesst das untere En­de. Man spricht hier von einem Ko­lostoma.

Der Darm wird vorübergehend nicht wieder in sei­­ner Kontinuität hergestellt. Der Pa­­tient kann sich erholen und man war­tet ab, bis die Ent­­zün­dung im linken Unterbauch aufgehört hat. Nach et­­­wa drei Monaten wird erneut operiert, wobei das Kolo­­­sto­ma zu­rück­ver­la­gert wird und die Enden des Dickdarms wieder aneinander genäht wer­den.

Bei der zweiten Möglichkeit fügt der Chirurg nach der Re­­­sektion die Darmabschnitte wieder an­ein­an­der, entlas­­­tet diesen Abschnitt aber, indem er weiter oberhalb den Darminhalt über einen künstlichen Dünndarmausgang ab­lei­tet. Hier wird das Stoma ebenfalls nach Rück­­­gang der Infektion in einer zweiten Operation zurück­­ver­lagert. Im Vergleich zur ersten Variante ist dieser Eingriff wesentlich kleiner.
 
 
 

Was geschieht nach der Behandlung?

Patienten mit einem schweren Krankheitsverlauf werden nach einer Operation zu­nächst zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt. Dort erhalten sie weiterhin An­ti­­biotika, eine bilanzierte Infusionstherapie und ausreichend Schmerz­mittel. Die wichtigs­­ten Blutwerte werden hier bei Bedarf kontrolliert.

Ist der Patient stabil, wird er nach kurzer Zeit auf die Station verlegt. In der Regel darf er nach ein bis zwei Tagen schluckweise wie­der trinken. Da der Chirurg in einem Be­reich operiert hat, der häufig Ent­zün­dungen zeigte, ist er mit der Belastungsprobe der neu­­en Darmnaht eher zu­rückhaltend. Das heisst, dass der Nahrungsaufbau erst etwa am vierten Tag mit flüssiger Kost beginnt, und dass ein langsamer Kostaufbau über Sup­­pe erfolgt. Der Patient wird früh mobilisiert und erhält Atem­gym­nastik. Etwa am sechs­ten Tag, bei komplikationslosem Verlauf auch früher, kann der Patient das Spi­tal ver­lassen. Patienten, die intraoperativ mit einem Stoma versorgt wur­den, lernen unter An­leitung eines Stomabera­ters den notwendigen Um­gang mit Hygiene und Materialien.

Prinzipiell haben Patienten nach einer erfolgreichen Operation ohne Kom­pli­ka­tio­nen nichts Spezielles zu beachten. Es kann eine gewisse Zeit brauchen, bis sich ein norma­­­ler, weicher Stuhlgang wieder eingestellt hat. Wichtig ist eine bal­laststoffreiche Er­näh­­rung, genügend Flüssigkeitszufuhr und ausreichende Be­wegung. Eine einschrän­ken­­­de Diät muss nicht eingehalten werden.
 
 
 

Historisches

Noch vor 150 Jahren starben etwa zwei Drittel der Patienten mit Ein­ge­wei­de­­­­­ope­ra­tio­nen. Selbst bei kleinen Eingriffen wie Finger- und Ze­hen­am­pu­­ta­tio­nen starben 10% der Patienten. Gründe für diese hohe Sterb­lich­keit waren die fehlende Anästhesie, die An­tisepsis und das Problem des "Schocks". Dieses letzt­genannte Phänomen wird bei­spiels­weise durch einen hohen Blutverlust oder durch eingeschwemmte Bakterien ver­ur­sacht und kann tödlich enden. Erst nach bahnbrechenden Entdeckungen, die bis heu­te das fes­te Fun­da­ment eines jeden grösseren Baucheingriffs bil­den, wurden die Re­sultate besser. 1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace Wells und 1901 ent­deck­te Karl Land­steiner die Blut­­gruppen des Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Mög­lichkeit, bei gros­­sen chirurgischen Operationen Blutübertragun­gen vor­zu­neh­­men und den Blu­tungs­schock erfolgreich zu behandeln. Die grösste Er­run­gen­schaft war je­doch die Erkenntnis von Ignatz Philipp Semmelweiss, dass die da­mals meist töd­­lich verlaufenden Wundinfektionen, v.a. das Kind­­bett­fie­­ber, ihre Ur­sa­­che in mangelnder Hygiene von Händen und Instrumenten hat­­ten. Bis da­hin war eine gründliche Händedesinfektion in Spitälern völlig un­be­kannt. Ärzte und Pfle­gende trugen, ohne es zu wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Lei­der war Semmelweiss seiner Zeit zu weit voraus, sodass seine Appelle zur Hän­­­de­des­infektion mit Karbolsäure, trotz belegter Wirk­sam­keit von Luis Pas­teur, dem be­rühm­ten Entdecker der Bakterien, zunächst nicht ernst ge­nom­men wurden.

Der Chirurg Joseph Lister aus Glasgow war es, der die Ideen von Sem­­melweiss aufnahm und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg um­setzte: Vor Ope­ra­­tionen wurden die Hände der Chirurgen mit kar­bol­hal­ti­ger Seife gewaschen, und es wurde eine karbolhaltige Lö­­sung während der Ope­ration über dem Ope­rationsgebiet zerstäubt. Damit sank die Zahl der töd­li­chen Komplikationen nach Operationen deutlich. Im Zuge dieser Er­kennt­nis­­­se entstanden dann Ope­rationssäle, die nur noch mit Haube und Mundschutz be­tre­­ten werden durf­ten, sodass die ersten grossen, dann auch aseptisch durch­ge­führ­ten bauch­chirurgischen Eingriffe ab 1880 erfolgreicher waren.

Exem­plarisch für die Aufbruchstimmung in der Bauchchirurgie unter diesen neuen Be­­din­­gun­gen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Uni­­versitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spi­tal die neu­en Hygienevor­­stellungen in Massnahmen um, indem er Böden ka­cheln, Bett­ge­stelle aus Holz ent­fer­nen und einen neuen Operationssaal in Form eines Am­phitheaters (Studentenun­ter­richt) bauen liess. Kroenlein ope­rier­te als einer der ersten Chirurgen akute Blinddarm­­entzündungen und be­fass­te sich mit der The­rapie der eitrigen Bauchfellentzündung, eine Komplikation, die insbesondere nach Darm­ver­let­zungen auftritt.

Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darm­näh­te (Anas­to­mo­sen) zu ver­meiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere, be­rühm­te Chirurgen um neue Nahttech­­niken in der Darmchirurgie, so Theodor Ko­cher und Vinzenz Czer­ny. "Die Darmre­sek­­tion ist zu einem ausserordentlich wich­tigen und ver­hält­nismässig häufigen chirurgi­­schen Eingriff geworden, durch dessen kor­rek­te Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar ver­lo­re­ne Leben erhalten kann." schreibt Theodor Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darm­naht vor (Boschung U.: Meilensteine in der Geschich­­te der intestinalen Anas­tomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir Er­nest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem End­­­darm­kar­zi­nom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz ent­fernt wurden.

Für die Entfernung des divertikeltragenden Anteils der Sigmaschlinge wurden die Resul­­tate v.a. dann gut, als die Spülung des Darms vor der Operation, die konsequente An­tibiotika-Abga­be und die neuen Nahttechniken mit den heutigen modernen Nahtmate­rialien eingeführt wurden. Ein grosser Schritt zu kleinen Komplikationsraten, kurzen Spi­talaufenthal­ten und guten postoperativen Resultaten wurde durch die erst kürzlich ein­geführte minimalinvasive la­paroskopische Sigmaresektion erreicht. Zusammen mit dem Kon­zept der "fast track"-Chirurgie (schonende, für die Patienten wenig belastende Chirurgie) wurde die Sigmaresektion für die Divertikel­krankheit heute eine sichere Chi­rurgie mit geringen Komplikationsraten.
 
 
 

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