Rektumkarzinom
// Wo liegt der Enddarm?
// Wie funktioniert der Enddarm?
// Die bösartigen Rektumtumore
// Wie erkenne ich ein Rektumkarzinom?
// Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten?
// Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?
// Was geschieht nach der Operation?
// Historisches
Enddarmkrebs
Wo liegt der Enddarm?
Als Enddarm werden die letzten 16 cm des Dickdarms, beginnend ab dem Anus, bezeichnet (Abb. 1). Der Enddarm liegt vollständig im kleinen Becken und schliesst sich dem S-förmigen Darm (Sigma) an (Abb. 2). Der Krümmung der unteren Wirbelsäule folgend, verläuft er teilweise in der Bauchhöhle, teilweise hinter dieser, im so genannten Retroperitonealraum. Beim Mann besteht eine enge Beziehung zur Vorsteherdrüse (Prostata) sowie zu den Samenbläschen. Bei der Frau liegt der Enddarm hinter der Scheide und der Gebärmutter (Uterus). Die anatomische Lage beeinflusst den Verlauf einer möglichen Tumorerkrankung sehr wesentlich und spielt auch für die verschiedenen Therapiestrategien eine grosse Rolle.
Wie funktioniert der Enddarm?
Als letzter Abschnitt des Dickdarms nimmt der Enddarm eine Sonderstellung ein. Dies liegt sowohl an seiner besonderen Lage als auch an seiner Aufgabe, die sich von anderen Teilen des Dickdarms unterscheidet. Während in den weiter oben liegenden Teilen des Dickdarms eine Rückgewinnung von Flüssigkeit aus dem Stuhl in den Organismus stattfindet, erfüllt der Enddarm die Funktion eines Reservoirs, in welchem sich der Stuhl sammelt, um später willentlich abgesetzt werden zu können. Dieser Vorgang ist ein entscheidender Teil unseres täglichen Lebens.
Auch für den Mechanismus der Stuhlentleerung spielt der Enddarm eine aussergewöhnliche Rolle. Die Stuhlentleerung (Defäkation) ist in ihrer Komplexität von zahlreichen Faktoren abhängig. Diese sind neben den anatomischen Gegebenheiten die Funktionstüchtigkeit der Beckenbodenmuskulatur sowie des analen Schliessmuskels (Sphinkter), aber auch die Gesundheit des Enddarms. Kommt es zu einer Störung eines Faktors, wird häufig die gesamte Stuhlentleerung negativ beeinflusst.
Die bösartigen Rektumtumore
In der Medizin wird grundsätzlich zwischen primären und sekundären Tumoren (Metastasen) unterschieden. Ein primär bösartiger Tumor im Enddarm ist ein Tumor, der im Rektum entsteht und die Eigenschaft besitzt, in die Darmwand zu infiltrieren und Absiedlungen (Metastasen) bilden zu können. Die Absiedlungen dieser Tumoren können ins Lymphsystem oder über das Blutsystem in die Leber und anschliessend in die Lunge geschwemmt werden, wo sie weiter wachsen.
Wie auch in den anderen Teilen des Dickdarms ist das Adenokarzinom (lat. adeno = von Drüsenzellen ausgehend) der häufigste bösartige Tumor. Auch die Form, welche der Tumor im Darm annimmt, kann unterschiedlich sein: Er kann gestielt, kraterförmig und diffus wachsen, oder aber er kann ringförmig die Darmlichtung einengen. Je nach Erscheinungsform sind die Frühsymptome, die mit diesem Tumor einhergehen können, sehr verschieden.
Die Ursachen der Entstehung dieser bösartigen Tumore sind nicht genau bekannt. Es werden genetische, aber auch Ernährungsfaktoren wie ein hoher Fettanteil in der Nahrung, diskutiert. Einige Risikofaktoren sind gut belegt. Dazu gehören bestimmte Vorerkrankungen des Darms wie etwa die Kolitis ulzerosa, der Morbus Crohn oder die familiäre Polyposis coli. Letztere gilt als Präkanzerose (Tumorvorstufe), da hier die vielen Wucherungen der Darmschleimhaut (Polypen) nach einer gewissen Zeit bösartig werden. Auch eine bekannte Familienanamnese mit bösartigen Darmtumoren in der direkten Verwandtschaft erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem solchen Tumor zu erkranken.
Wie erkenne ich ein Rektumkarzinom?
Leider sind die ersten Symptome bei Patienten mit diesem Tumor uneinheitlich. Wenn die Darmlichtung durch den Tumor verlegt wird, kann es zu Stuhlunregelmässigkeiten (Durchfälle wechseln mit Verstopfung ab) oder zu kolikartigen Schmerzen und Blähungen kommen. Einige Tumore bluten häufiger und können so eine schleichende Blutarmut (Anämie) beim Patienten hervorrufen. Tritt ein Blutabgang über den After auf, oder entdeckt der Patient Blut im Stuhl, sollte er sofort einen Arzt konsultieren, um abklären zu lassen, ob dies lediglich mit einem eventuell vorhandenen Hämorrhoidalleiden zusammenhängt oder andere, gravierendere Ursachen hat. Die Tumorkrankheit kann zudem mit einem Gewichtsverlust und einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit verbunden sein. In einigen Fällen kann es akut zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen. Dieser charakterisiert sich durch ein meist seit Tagen bestehendes Fehlen von Wind- und Stuhlabgang sowie zunehmenden, beginnend kolikartigen, später dauerhaften Schmerzen.
Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Verschiedene Magen-Darm-Erkrankungen können die erwähnten Beschwerden hervorrufen, so dass der Arzt zunächst den genauen Ablauf der Krankengeschichte erfragen muss. "Seit wann bestehen Schmerzen im Bauch und Stuhlunregelmässigkeiten? Haben die Beschwerden einen Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln oder insgesamt mit der Nahrungsaufnahme? Gibt es einen Gewichtsverlust oder einen Leistungsknick?" Fragen nach Blut im Stuhl oder nach Blutauflagerungen auf dem Stuhl sind ebenfalls sehr wichtig. "Gibt es in der nahen Verwandtschaft besondere Darmerkrankungen oder Menschen, die ein Dickdarmkarzinom hatten?"
Dann wird der Arzt den Bauch untersuchen und fühlen, ob es eine Überblähung gibt, ob ein Tumor zu ertasten ist und ob zusätzlich andere Krankheiten wie z. B. Hernien (Brüche) der Bauchwand vorliegen. Da der überwiegende Teil der bösartigen Darmtumore im Enddarm gefunden wird, ist eine digitale Untersuchung des Enddarms durch den Arzt ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Dabei wird mit einem Finger durch den Anus der Enddarm ausgetastet, die Schliessmuskelfunktion geprüft und beim Mann die Vorsteherdrüse auf Unregelmässigkeiten untersucht. Dann wird eine Laboruntersuchung durchgeführt, um eine Blutarmut auszuschliessen, andere wichtige Organfunktionen beurteilen zu können und die für diese Art von Tumoren typischen Tumormarker zu erheben.
Hat sich bis dahin der Verdacht auf ein Rektumkarzinom erhärtet, muss man zusätzlich eine Dickdarmspiegelung (Abb. 3) vornehmen, um Gewebeproben von allen verdächtigen Stellen der Schleimhaut zu entnehmen.
Weiterhin wird man eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs durchführen, um die Leber (Metastasen), Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse und Nieren zu beurteilen. Je nach Lage und Grösse des Tumors sowie anderer Begleiterkrankungen des Patienten können zusätzlich Spezialuntersuchungen wie beispielsweise eine CT-Untersuchung, ein MRI (Abb. 4), eine Endosonographie des Enddarms (die genaue Lage des Tumors ist für die Operationsplanung sehr wichtig), eine Herzultraschall-Untersuchung oder eine Lungenfunktionsdiagnostik, nötig werden.
Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?
Hat sich die Diagnose "Rektumkarzinom" bestätigt, ist eine chirurgische Entfernung des Tumors die Therapie der Wahl. Wie bereits angeführt, unterscheidet sich die Therapiestrategie jedoch von jener der der anderen Dickdarmtumore. In Abhängigkeit von der Höhe des Tumors ‒ der Enddarm wird dabei in drei Etagen unterteilt ‒ ist es bei einigen Tumoren sinnvoll, diese vor der Operation zu bestrahlen und eine gleichzeitige Chemotherapie einzuleiten. Man weiss, dass sich dadurch die Tumorgrösse verringert; zudem werden mögliche Tumorzellen in Lymphknoten bekämpft. Nach Beendigung dieser kombinierten Strahlen-/Chemotherapie erfolgt die Operation im Intervall.
Vor der Operation erfolgt eine Darmspülung, damit beim Entfernen und Zusammenfügen des Darmabschnitts keine Infektionen durch Keime entstehen. Aus diesem Grund erhält jeder Patient vor der Operation ein Antibiotikum, welches nach der Operation in einigen Fällen mehrere Tage weitergegeben wird. Ziel der Operation ist die Entfernung des Darmabschnitts mit dem Tumor sowie der dazugehörigen Lymphknoten und die Wiedervereinigung der Dickdarmbereiche. Die kurative Therapie eines Enddarmkarzinoms geschieht durch eine so genannte anteriore (vordere) Rektumresektion. Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt durch einen mittleren Bauchschnitt (Abb. 5) oder laparoskopisch.
Danach wendet sich der Operateur dem Unterbauch zu und sucht den tumortragenden Darmabschnitt auf. Aus den Voruntersuchungen weiss er, in welcher Höhe der Tumor zu finden ist. Dieses Wissen ist bei den Enddarmtumoren sehr wichtig, da der Abstand vom Tumor zum After für die Operationsplanung, vor allem aber bei dem Erstellen der Anastomose (Wiedervereinigung) in diesem Bereich, eine grosse Rolle spielt. Um im Bereich des Rektums einen Darmabschnitt entfernen zu können, muss der vorangehende Abschnitt vom Untergrund gelöst und mobilisiert werden. Bei bösartigen Tumoren werden die zugehörigen Lymphknoten an den grossen Gefässen aufgesucht und entfernt. Die von der Mitte des Bauchs ausgehenden Gefässe in den Aufhängebändern der Darmabschnitte (Mesenterien) werden zentral dargestellt und abgesetzt (Abb. 6). Damit wird das ganze Abflussgebiet der Lymphe mit den Lymphbahnen und den Lymphknoten radikal entfernt.
Dieser Schritt ist bei einem Tumorleiden wichtig. Die Zahl der gefundenen und vom Tumor befallenen Lymphknoten ist für eine mögliche Chemotherapie nach der Operation entscheidend. Anschliessend wird der Enddarm mobilisiert, wobei der Chirurg sorgfältig darauf achten muss, beide Harnleiter nicht zu verletzen.
Das Rektum liegt in einem Mantel von Fettgewebe (Mesorektum), in dem die Gefässe und Lymphbahnen verlaufen. Das Mesorektum wird entfernt, um eventuell vorhandene Metastasen zu beseitigen. Diese moderne chirurgische Methode (TME ‒ Totale Mesorektale Exzision) wurde 1985 von Professor Bill Heald eingeführt. Die für die männliche Potenz wichtigen Nerven, die nahe bei jener Stelle verlaufen, an welcher der Enddarm entfernt werden muss, können dank dieser Technik praktisch immer erhalten bleiben.
Im nächsten Schritt wird die Kontinuität des Darms wieder hergestellt. Dazu werden Klammernahtapparate benutzt. Sie ermöglichen, auch wenige Zentimeter vom After entfernt eine Anastomose (Wiedervereinigung) des Darms (Abb. 7).
Eine Massnahme, die leider in der Darmchirurgie manchmal nicht vermieden, für den Patienten aber zu einer starken psychischen Belastung werden kann, ist die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeter). Er dient der Ableitung von Stuhl und Gas aus einem Darmabschnitt über die Bauchdecke nach aussen in einen Beutel. Je nachdem, ob ein Dünndarm- oder Dickdarmanteil ausgeleitet wird, spricht man von einem Ileostoma oder Kolostoma. Ein Stoma kann als kurzfristige Massnahme angelegt werden mit dem Ziel, nach einigen Monaten die Darmkontinuität durch eine Rückverlagerung wieder herzustellen, oder es handelt sich um eine endgültige Ausleitung. Die Gründe, die bei einem Karzinom des Enddarms zur Anlage eines Stomas führen, sind unterschiedlich:
- drohender Darmverschluss durch einen nicht resezierbaren Tumor,
- sehr tiefe, nahe dem Schliessmuskel gelegene Tumore, bei welchen der Schliessmuskel mit entfernt werden muss ...
- ... zum Schutz einer Anastomose, bis diese verheilt ist.
Muss der Chirurg ein Stoma anlegen, wird er an geeigneter Stelle eine ausreichend grosse Öffnung der Bauchdecke vorbereiten. Durch diese wird der Darm nach aussen gezogen und sorgfältig eingenäht. Die in der Bauchdecke liegende Darmöffnung wird dann mit einem speziellen Beutel versorgt. Viele Patienten fühlen sich durch eine Stomaanlage stark belastet. Sie empfinden sich nicht mehr gesellschaftsfähig und genieren sich, obwohl die heutigen Materialien zur Stomapflege hervorragend sind und den Patienten ein Gefühl der Sicherheit vermitteln.
Helfen kann hier die Selbsthilfegruppe der Stomaträger (ILCO)[1], die den betroffenen Patienten menschlich und fachlich kompetent zur Seite steht. Aber auch spezielle Pflegefachleute, so genannte Stomatherapeuten, bieten den Patienten eine hilfreiche Unterstützung im Alltag.
Einen Sonderfall stellen sehr kleine, auf die Schleimhaut des Enddarms beschränkte Tumore dar. Diese können in der Technik der so genannten "Transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (TEM)" entfernt werden (Abb. 8). Dabei wird das Karzinom über ein spezielles Rektoskop (Metallrohr mit Optik) durch den Anus aus dem Enddarm herausgeschnitten. So kann den Patienten eine weit grössere Operation mittels Bauchschnitt erspart bleiben.
Grundsätzlich lässt sich die genaue Behandlungsstrategie einzig nach ausführlicher Begutachtung aller Befunde planen. Die Therapie wird dann individuell ausgerichtet, um eine grösstmögliche Sicherheit zu erreichen.