Pankreatitis
 
 
 
Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Die chronische Entzündung als häufigste chirurgische Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Wie erkenne ich eine chronische Pankreatitis?

Wie wird eine chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse behandelt?

Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion modifiziert nach Büchler

Was geschieht nach der Operation?

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

Historisches
 
 
 

Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?
 

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Dieses hoch komplexe Organ könnte man gut mit einer "chemischen Fabrik" vergleichen, die mit zwei verschiedenen Drüsenarten sieben unterschiedliche Substanzen (Hormone und Enzyme) herstellt. Der grösste Anteil des Gewebes besteht aus den Drüsen, die einen laugenartigen Verdauungssaft produzieren (1,5 Liter pro Tag). Dieser Saft enthält Enzyme und fliesst über den Ductus Wirsungianus in den Zwölffingerdarm, um die aufgenommenen Speisen in Fette, Eiweisse und Kohlenhydrate zu spalten. Verstreut in dieses Gewebe eingelagert ist der andere Drüsentyp, die Langerhans-Inseln, die das lebenswichtige Hormon Insulin produzieren, welches unseren Blutzuckerspiegel reguliert. Bei einer ernsthaften Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit gestörter Drüsentätigkeit kann es deshalb zu folgenden Symptomen beim Patienten kommen:
 

1. Der Verdauungssaft fehlt, somit kommt es zu Vitaminmangel, Ge­wichts­ver­lust und Fettstühlen, da die aufgenommene Nahrung nicht mehr zerlegt wer­den kann.
   
   
2. Es wird weniger Insulin produziert, der Blutzuckerspiegel kann nicht mehr adä­quat reguliert werden, und der Patient gerät in eine diabetische Stoff­­wech­sellage.    

Die chronische Entzündung als häufigste chirurgische Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse ist die akute Entzündung (Pan­kreatitis). Sie kann zu einer lebensgefährlichen Erkrankung führen, die pri­mär me­di­zi­nisch konservativ behandelt wird. Komplikationen der Ent­zün­dung und ins­be­son­dere die chronische Pankreatitis werden jedoch chirurgisch the­rapiert. Die chro­nische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine schub­wei­se, immer wie­der­kehrende Entzündung des Organs, meistens im Bereich des Pan­kreas­kop­fes. Durch wiederholte Entzündungen wird das Bauch­spei­chel­drüsengewebe lang­fristig geschädigt, abgebaut und durch Narbengewebe und Verkalkungen er­setzt. Die Hauptursache der chronischen Bauch­spei­chel­drü­senentzündung liegt in erhöhtem Alkoholkonsum über mehrere Jahre, Stein­leiden der Gal­len­we­ge, Trauma oder genetischem Defekt. Bei einem Teil der Patienten bleibt die Ursache unbekannt. Aus der oben erwähnten Funktion der Bauch­speichel­drü­se ergibt sich auch ein Teil der (Spät-)Komplikationen die­ser Erkrankung: Ver­dauungsstörungen in Form von Fettstühlen, Durchfall oder Verstopfung, Gal­leabflussstörung, Blutzuckerentgleisungen, De­fekt­hei­lung des Gewebes in Form grosser Zysten (Pankreaspseudozysten) und Abs­zes­se, Ge­fäss­ver­schlüs­se der benachbarten Arterien und Venen sowie, für den Pa­tienten am schlech­testen zu ertragen, chronische Oberbauchschmerzen.
 
 
 

Wie erkenne ich eine chronische Pankreatitis?
 

Leider sind die Beschwerden, mit welchen betroffene Patienten einen Arzt aufsuchen, sehr unterschiedlich. Woran liegt das? Ein Leitsymptom dieser Erkrankung sind Schmerzen, die speziell vom Oberbauch in die Schulter oder in die Lendenwirbel ausstrahlen. Die Betroffenen suchen demzufolge häufig zuerst einen Orthopäden auf. Die Schmerzattacken sind zunächst zeitlich begrenzt, treten jedoch mit fortschreitender Erkrankung zunehmend häufiger und länger auf, bis sie bei einer "ausgebrannten" Entzündung wieder sistieren. Oft klagen die Patienten auch als erstes über Übelkeit und Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit und Völlegefühl, ohne dabei Schmerzen zu haben. So muss der Arzt über eine genaue Befragung des Patienten die chronische Pankreatitis von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen. Dabei ist es wichtig, dass der Patient seine Schmerzen, deren Häufigkeit, Intensität und Lokalisation möglichst genau beschreibt. Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung der Gallenblase und der Leber. Weiterhin muss die Farbe der Haut beurteilt werden (Gelbfärbung bei Gallestau). Als nächster Untersuchungsschritt wird eine Blutuntersuchung erfolgen, wobei die Werte der zwei wichtigsten Pankreassubstanzen (Lipase und Amylase) bestimmt werden. Weiterhin interessieren der Blutzuckerwert und bestimmte Leberwerte, um einen Gallestau auszuschliessen. Schliesslich kommen noch bildgebende Verfahren zum Einsatz, um die Diagnose zu sichern. Der Ultraschall des Abdomens gibt dem Arzt eine gute Orientierung bezüglich aller Organe im Oberbauch. Gleichzeitig können Verkalkungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse gut erkannt werden und einen ersten Hinweis auf die Erkrankung geben. Die genaue Beurteilung der Grösse und Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse kann aber erst auf der Basis einer CT-Untersuchung des Bauches erfolgen (Abb. 2a, 2b und 3). Falls notwendig, wird man mit einer ERCP-Untersuchung versuchen, den Hauptgallengang und den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse darzustellen. Diese aufwendige und genaue Diagnostik wird gemacht, um sicher zu sein, dass in der Bauchspeicheldrüse "lediglich" eine chronische Entzündung abläuft und dass nicht etwa ein Tumor hinter den Beschwerden steckt.       
 
 

Wie wird eine chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse behandelt?

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis steht auf zwei Therapiesäulen: Im Vordergrund steht zunächst immer die konservative Therapie mit ver­schie­dens­­ten Medikamenten und einer Diät, gefolgt von den operativen Verfahren, falls die Schmerzsituation des Patienten nicht zu bessern ist. Die konservative The­­rapie beinhaltet eine absolute Alkoholabstinenz, eine bilanzierte Diät mit Be­­grenzung der Fettmenge (ev. auch eine Diabetesdiät), ein Ersatz von Ver­dau­­ungsenzymen und die Einnahme eines Medikamentes zur Hemmung der Ma­­gensäureproduktion. Bei einigen Patienten müssen die fettlöslichen Vi­ta­mi­ne A, D, E und K eventuell über eine intravenöse Gabe ersetzt werden. Haupt­au­­genmerk der konservativen Therapie ist jedoch die individuell angepasste Schmerz­­therapie mit zentral und/oder peripher angreifenden Schmerzmitteln (Mor­phine/Panadol). Über viele Jahre wurden die Druckerhöhung im Pan­kreas­gang sowie die Ver­kal­­kung des Gewebes für die Schmerzen bei der chro­ni­schen Pankreatitis ver­ant­­wortlich gemacht, hingegen zeigen neuere Un­ter­su­chungen auch Ver­än­de­run­gen lokaler Nervenanteile. Falls diese Mass­nah­men gegen die Schmerzen nicht greifen sollten, wird man zur ERCP-Un­ter­su­chung als interventionelle The­­rapie greifen. Interventionell bedeutet, dass es sich um einen Eingriff han­delt, der zwischen der konservativen und operativen The­rapie liegt. Es handelt sich hierbei um die endoskopisch gesteuerte Auf­wei­tung des Bauch­spei­chel­drü­­senganges und/oder des Gallenganges, even­tuell mit Einlage eines Röhr­chens (Stent), um den Abfluss der Galle und des Ver­dauungssaftes zu ver­bes­sern. Die operativen Verfahren kommen erst zum Zu­ge, wenn die Schmerzen kon­­servativ nicht zu lindern sind, der Bauch­spei­chel­drüsengang deutlich ge­staut ist, oder Galle und Verdauungssaft infolge eines vergrösserten Pan­kreas­­kopfes nicht in den Zwölffingerdarm abfliessen kön­nen. Die zuvor er­wähn­­ten Komplikationen der chronischen Pankreatitis, wie zum Beispiel Pseu­do­­zysten, Abs­zes­se und Blutungen, erfordern natürlich auch eine chirurgische The­­rapie. Ge­nerell unterscheidet man die ableitenden Drainagen und die wegschnei­den­­den (resezierenden) Verfahren, wobei das Ziel des Operateurs immer da­rin be­steht, so viel wie möglich Pankreasgewebe zu erhalten, um die Drü­sen­funk­­­tion nicht noch weiter einzuschränken. Alle Operationen gehören aus­drück­­­lich in die Hand eines hoch spezialisierten Chirurgen, da exzellente Pla­­nung, "High-Tech" Materialien, vor allem aber eine grosse Ope­ra­tions­er­fah­rung ge­for­dert sind. Die Schwierigkeit besteht insbesondere im An­ein­an­der­nä­hen ver­schie­dener Gewebetypen, so zum Beispiel im Aneinandernähen von Pan­­kreas­ge­webe und Dünndarmgewebe: Man versuche ein Stück glatter Sei­de mit einem Faden an ein Stück weicher Butter zu nähen. Dieses Bei­spiel kommt der chirurgischen Herausforderung relativ nahe. Bei der Drainage wird der ge­stau­te und vergrösserte Gang der Bauchspeicheldrüse "nur" in den Dünn­­darm ab­geleitet, man belässt jedoch das chronisch entzündete Gewebe des Pan­­­kreas­kopfes an Ort und Stelle. Das Verfahren heisst Pankreatico-Je­ju­nos­to­­­mie (Dünn­darmteil). Die resezierenden Verfahren werden wie folgt un­ter­teilt:

 
 

• Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (nach Beger):
  
  Das Verfahren beinhaltet die Entfernung des überwiegend entzündeten Pankreaskopfes, schont aber den hier eng benachbarten Magen und Zwölffingerdarm, so dass die Nahrungspassage ungestört bleibt. Die Abflusswege von Galle und Bauchspeicheldrüse werden über den Dünndarm wieder hergestellt. Nach Abschluss beider Operationsverfahren werden im Bereich wichtiger Verbindungsstellen Drains gelegt, welche die Wundflüssigkeit nach aussen ableiten (Abb. 5, 6, 7, 8 und 9).
  

• Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion modifziert nach Büchler
  
  Die Vorteile einer duodenumerhaltenden Operation werden erkauft mit einer technisch schwierigen Operation mit Durchtrennung des Pankreashalses ausgerechnet bei Befunden, wo das Pankreasgewebe mit der Protalvene sehr stark verwachsen ist und eine Dissektion manchmal praktisch unmöglich wird. Die Modifikation nach Büchler erhält alle Vorteile der Kopfresektion mit Entfernung des chronisch entzündlichen Gewebes ohne die Nachteile einer Pankreashalsdurchtrennung. Abb. 10 zeigt eine Erkrankung mit einer grossen Zyste im Kopf des Pankreas mit ausgedehnten Verkalkungen als Zeichen der chronischen Pankreatitis.
  

 
Was geschieht nach der Operation?
 

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

In Untersuchungen bei einer grossen Anzahl von Patienten mit einer chro­ni­schen Pan­kreatitis konnte gezeigt werden, dass eine Operation einen dro­hen­den Funk­tionsverlust des verbleibenden Pankreasgewebes aufhalten kann und da­­mit die Lebensqualität des Patienten deutlich gebessert wird. Selbst wenn der Pa­tient, auch nach einer Totalentfernung der Bauchspeicheldrüse, seine Ver­­dau­ungs­enzyme sowie das Insulin dauerhaft ersetzen muss, jedoch den Ri­­si­ko­faktor Alkohol meidet, kann er in Zukunft ein fast normales Leben führen.             
 
 
 

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Kö­­­nige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Ana­­­tom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, ana­­­tomische Studien an Leichen durchzuführen - eine Tätigkeit, die in an­de­ren Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten ge­naue­ren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Johann Georg Wir­­­sung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Aus­füh­­­rungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Duc­­­tus Wirsungianus. "Aber (…)", so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, "(...) soll ich ihn Arterie oder Ve­­­ne nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (...)". Die Ge­schich­­­te nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wir­sun­­­gianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen sei­ner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Os­­­kar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauch­spei­chel­­­drüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden For­­­scher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zu­sam­­­menhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nach­­­folgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Ban­­ting und Charles Best um 1920 die Substanz ent­deckt hatten, die von den In­­selzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauer­te es nur noch drei Jah­re, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam - die Rettung für Tau­sen­de von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoff­nung gab.

Die grossen Chi­rur­gen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse be­züg­lich ihrer ana­to­mi­schen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als "chi­rurgenfeind­li­ches Organ". Die Operationen waren eine extreme chi­rur­gi­sche Heraus­for­de­rung und für den Patienten mit einem hohen Risiko ver­bun­den. Aber der Chi­rurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein in­no­va­­tiver Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künst­li­chen Kehlkopf ent­wi­­ckelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sach­la­ge wie die der Pan­kreas­pseu­­dozyste, eine Komplikation der chronischen Bauch­­spei­chel­drüsenent­zün­dung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, wel­ches erlaubte, die Flüssig­keit aus diesen Zysten abzuleiten. 1909 betrat Wal­ter Kausch in Berlin Neu­land, indem er die erste radikale Pan­kreas­ent­fer­nung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölf­fin­ger­dar­mes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Ope­ra­tions­­­gefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der "Whipple-Kausch" von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden, und das Ver­fahren wurde gleichzeitig zu einem einzeitigen und für den Patienten aus­ser­dem sehr sicheren Stand­ard­ver­­fahren.
 
 
 

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