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Gallenblase
Wo liegt die Gallenblase?
Die Gallenblase (lat. vesica fellea) ist ein ovales, etwa
drei bis vier Zentimeter breites und fünf bis zehn Zentimeter
langes Hohlorgan; sie liegt am Leberunterrand (Abb. 1).
Das zugehörige Gallengangssystem (Abb. 2) beginnt in der
Leber, wo die Leberzellen Gallenflüssigkeit herstellen und
in kleinste Gallengänge abgeben, welche die Leber durchziehen.
Diese kleinen Gallengänge münden anschliessend am Leberunterrand
in zwei grössere Gänge und verlassen danach die Leber. Beide
vereinigen sich nach kurzer Distanz zum Hauptgallengang,
welcher an einer Stelle die Verbindung zur Gallenblase herstellt.
Im weiteren Verlauf zieht der Hauptgallengang über den Kopf
der Bauchspeicheldrüse zum Zwölffingerdarm. An dieser Stelle
mündet er, zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse,
in den Darm ein. Bei diesem Übergang in den Darm liegt als
Abschluss des Gallengangssystems die sogenannte Papille,
die den Gallenfluss steuern kann.
In der Gallenblasenwand liegen Muskelzellen, welche die
Gallenblase unwillkürlich zusammenziehen oder erschlaffen
lassen. Die Gallenblase kann mit diesem speziellen Mechanismus
bei Erschlaffung Gallenflüssigkeit aufnehmen und später
durch Kontraktionen wieder auspressen. Sie dient dabei als
Reservoir für die Aufnahme der Gallenflüssigkeit. Die Gallenwege
liegen ausserdem in enger Beziehung zu Blutgefässen (Abb.
3).
Die Leberzellen produzieren pro Tag etwa 800 bis 1'500 Milliliter
Gallensaft, welcher zum einen Teil direkt über den Hauptgallengang
in den Zwölffingerdarm fliesst. Der restliche Teil der Galle
wird in die Gallenblase zurückgestaut, dort gespeichert
und eingedickt.
Wie funktioniert die Gallenblase?
Die Gallenflüssigkeit spielt eine zentrale Rolle bei der
Verdauung von Fetten sowie bei der Ausscheidung von Abbauprodukten
aus dem Leberstoffwechsel. Sie setzt sich aus einer Vielzahl
von Substanzen zusammen, von denen Gallensäuren, Cholesterin,
Lezithin, bestimmte Fette und auch einige Enzyme die Hauptbestandteile
ausmachen.
Der Bedarf an Galle ist nahrungsabhängig. Zwischen den einzelnen
Mahlzeiten wird nur wenig Galle im Dünndarm benötigt, sodass
ein Grossteil in der Gallenblase gespeichert wird. Bei der
Passage der Nahrung durch den Magen in den Anfangsteil des
Zwölffingerdarmes kommt es über die Steuerung von vegetativen
Nerven und Botenstoffen (Hormonen) zur Aktivierung einer
Vielzahl von Verdauungsmechanismen. Dazu gehört neben der
Produktion von Magensaft auch die Ausschüttung von Galle.
Da die Leber die Gallenproduktion nicht sofort beliebig
steigern kann, werden die Reserven aus der Gallenblase mobilisiert.
Verdauungshormone aus dem Magen und Nervenimpulse des vegetativen
Nervensystems bewirken, dass sich die Gallenblase zusammenzieht
und ihre Gallensaftreserven über den Hauptgallengang in
den Zwölffingerdarm und damit in den Dünndarm entleert.
Auf diese Weise steht genügend Gallenflüssigkeit zur Verfügung,
um die mit der Nahrung aufgenommenen Fette im Dünndarm zu
verdauen und schliesslich in den Körper aufzunehmen.
Steine und akute Entzündungen als häufigste Erkrankungen
der Gallenblase
Die häufigsten Erkrankungen der Gallenblase und -wege
werden durch Gallensteine verursacht. Die Bildung der Gallensteine
ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch verschiedene Ursachen
ausgelöst werden kann. Bei einer veränderten Zusammensetzung
des Gallensaftes und bei einer gestörten Entleerungsfunktion
der Gallenblase können sich Steine durch "Eindicken" der
Gallenflüssigkeit in der Gallenblase bilden.
Gallensteine sind ganz unterschiedlich hinsichtlich ihrer
Grösse, Form und Zusammensetzung (Abb. 4). In der Gallenblase
und im Gallengang häufigsten finden sich Cholesterinsteine
(80%), die oft in der Gallenblase entstehen und eine helle
Farbe aufweisen. Die Pigmentsteine (Bilirubinsteine) sind
eher dunkel und nur in etwa 20% der Fälle anzutreffen. Schliesslich
gibt es auch die sogenannten Mischsteine, die in beliebiger
Zusammensetzung und in unterschiedlicher Form und Farbe
relativ häufig auftreten.
Gallensteine können über Jahre in der Gallenblase verweilen,
ohne irgendwelche Beschwerden zu verursachen. Sie werden
deshalb auch oft "stumme Gallensteine" genannt. Die gefährlichen
Steine sind die kleinen, da sie in die Gallenwege gelangen
und z.B. im Bereich der Papille den Gallenabfluss behindern
können. Die typischen Beschwerden einer Gallenblasenkolik
sind auf einen Abgang eines solchen kleinen Steines zurückzuführen.
Geht ein Stein an den Engstellen vorbei (Abb. 5), entstehen
Koliken, bleibt er aber an einer engen Stelle im Hauptgallengang
stecken, kann die Galle nicht mehr abfliessen und staut
sich bis in die Leber zurück. Dieser Rückstau führt zu einer
Gelbverfärbung von Augen und Haut. Der Urin wird dunkel
und der Stuhl hell, da die Gallenfarbstoffe nicht mehr vollständig
in den Zwölffingerdarm gelangen können. Kleine, aber auch
grössere Steine, welche die Gallenblase nicht verlassen
können, führen zu einer Reizung der Gallenblasenschleimhaut
und folglich zu einer Entzündung. Diese kann ganz akut auftreten
oder chronisch verlaufen. Ein solcher Prozess kann sich
über Wochen und Monate, oft auch über Jahre erstrecken.
Wie erkenne ich Gallensteine und Gallenkoliken?
Die ersten Hinweise auf Gallensteine können ganz unspezifisch
sein. Oberbauchbeschwerden, wie zum Beispiel Unwohlsein,
Blähungen oder leichte Verdauungsprobleme nach fettreichen
und grossen Mahlzeiten, können schon seit langem bestehen.
Oft werden Gallensteine sogar überhaupt nicht bemerkt. Erst
bei einer Routineuntersuchung mit dem Ultraschall (Abb.
6) werden sie "zufällig" nachgewiesen. Die typischen Beschwerden
einer Gallenkolik sind krampfartige, brennende oder bohrende
Schmerzen im rechten und mittleren Oberbauch, die wenige
Minuten bis mehrere Stunden anhalten können. Häufig kann
eine Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter und/oder
in den Rücken beobachtet werden. Koliken können im Weiteren
auch von Brechreiz und flüchtigem Gelbwerden der Haut begleitet
sein. Manche Patienten haben zudem Durchfall. Es ist jedoch
wichtig zu wissen, dass alle diese Anzeichen auch bei anderen
Erkrankungen vorkommen können und nicht spezifisch für eine
Gallensteinkolik sind.
Bei einer Gallenblasenentzündung leidet der Patient unter
Fieber, im akuten Schub bis 38 oder 39°C, manchmal auch
unter Schüttelfrost. Allgemein fühlen sich die Patienten
unwohl und leiden an Appetitlosigkeit. Viele wissen dank
ihrer Erfahrung mit diesen Koliken ganz präzise, nach welchen
Speisen sie auftreten, und meiden diese oft über Jahre.
Bekannt sind fettreiche Nahrungsmittel, wie Käse, Spiegeleier
oder Gebratenes.
Wie wird eine Gallenblasenerkrankung abgeklärt?
Gallenblasensteine können sehr lange keinerlei Symptome
hervorrufen. Häufig suchen die Patienten den Arzt aufgrund
akuter, kolikartiger Schmerzen mit oder ohne Fieber auf,
die sie mit eigenen Schmerzmitteln nicht mehr beherrschen
können. Wie bei jeder Krankheit muss der Arzt zuerst eine
ganz genaue Befragung durchführen. Art und Dauer der Schmerzen,
ihre Charakteristik und Ausstrahlung, der Zusammenhang mit
Nahrungsaufnahme, Beobachtungen beim Stuhlgang sowie Farbe
von Urin und Stuhl sind einige dieser möglichen Fragen.
Eine vollständige Untersuchung des Bauches ist nötig, auch
werden spezielle Blutuntersuchungen durchgeführt, die Anzeichen
für eine Entzündung, für Leberprobleme und für eine Gallenstauung
erfassen. Eine der wichtigsten Untersuchungen ist heute
diejenige mit Ultraschall, mit welcher sich mit grösster
Sicherheit nachweisen lässt, ob Steine in der Gallenblase
vorliegen, ob die Gallenwege gestaut sind und ob die Gallenblasenwand,
als Zeichen einer Entzündung, verdickt ist (Abb. 6). Etwas
weniger genau ist diese Untersuchung für Steine im Gallengangssystem.
Andere Untersuchungs-methoden, wie zum Beispiel die röntgenologische
Darstellung mit Kontrastmittel, das CT (Abb. 7) oder das
MRI, sind nur bei speziellen Fragestellungen notwendig.
Wie kann ein Gallenblasenleiden behandelt werden?
Bestehende Koliken werden mit Schmerzmitteln und krampflösenden
Medikamenten behandelt. Die Patienten sollten in dieser
Situation nur flüssige Nahrung oder ganz leichte Speisen
zu sich nehmen. Bei akuter Gallenblasenentzündung und Fieber
müssen zudem Antibiotika eingesetzt werden. In dieser Kombination
können im Normalfall Koliken und Entzündungen gut behandelt
werden. Falls Gallensteine nachgewiesen werden, besteht
ein grosses Risiko, dass sich eine Kolik wiederholt oder
dass sich eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)
entwickelt. Deshalb ist eine Operation bei folgenden Gallenblasenveränderungen
grundsätzlich angezeigt:
- Im Ultraschall nachgewiesene Gallensteine mit durchgemachter
Kolik oder Entzündung, nach Abklingen der Beschwerden
(Operation "à froid")
- Eine akute Gallenblasenentzündung, die nach Antibiotika-Abgabe
nicht abheilt
- Eine bereits durchgemachte Bauchspeicheldrüsenentzündung
(Pankreatitis), welche auf Gallensteine zurückzuführen
ist
- Nach Entfernung von Gallensteinen in den Gallengängen
durch ERCP (Abb. 8)
Bei den heute zur Verfügung stehenden Operationstechniken
wird grundsätzlich zwischen dem minimalinvasiven laparoskopischen
Verfahren sowie der offenen, konventionellen Gallenblasenentfernung
unterschieden.
Die laparoskopische Gallenblasenentfernung
Die Gallenblase wird heute normalerweise mit einer minimalinvasiven
Methode entfernt. Der Eingriff ist aus vielen TV-Beiträgen
einer breiten Öffentlichkeit gut bekannt und heisst in der
Medizinersprache "Laparoskopische Cholezystektomie". Diese
Methode hat den Vorteil, dass der Zugang zur Bauchhöhle
über ganz kleine Schnitte (Abb. 9) erfolgen kann, sodass
weniger grosse Wunden entstehen. Damit ist das kosmetische
Ergebnis eindeutig besser, die Schmerzen nach der Operation
sind deutlich geringer und die Patienten sind schneller
wieder zu Hause.
Bei der Schlüssellochoperation liegt der Patient in Rückenlage,
die Beine auf Stützen gelagert, auf dem Operationstisch
(Abb. 10). Nach gründlicher Desinfektion des Operationsfeldes
und nach Abdecken mit sterilen Tüchern öffnet der Chirurg
die Haut rechts des Nabels oder im Nabel ca. ein bis zwei
Zentimeter und sticht dann mit einer speziellen stumpfen
Nadel (Veress-Nadel) in den Bauchraum.
Mit einer Spritze und etwas Kochsalzlösung wird anschliessend
getestet, ob kein Blutgefäss getroffen wurde und ob tatsächlich
Luft im Bauch ist. Über die Veress-Nadel wird nun mit einer
Pumpe Kohlendioxid in die Bauchhöhle gepumpt. Dies bewirkt,
dass sich die Bauchdecke von den inneren Organen abhebt
und dadurch ein Raum geschaffen wird, in dem mit den Instrumenten
gearbeitet werden kann. Nachfolgend wird über den Hautschnitt
am Nabel eine Hülse in die Bauchhöhle vorgeschoben und durch
diese eine kleine Kamera mit Licht in den Bauchraum eingebracht.
In drei weitere kleine Hautschnitte von fünf bis zehn Millimetern
werden unter Kamerakontrolle nochmals drei solche Führungshülsen
eingelegt. Über diese zusätzlichen Zugänge können nun die
Arbeitsinstrumente, wie Zangen und Stromhäkchen, eingeführt
werden.
Als Erstes wird vom Assistenten die Gallenblase am blinden
Ende vorsichtig gefasst und nach oben gezogen. Der Operateur
fasst die Gallenblase in der Nähe des Abganges des Gallenganges
und eröffnet das Bauchfell, welches die Gallenblase umgibt,
mit einem Häkchen, über das Strom fliesst. Durch sorgfältiges
Präparieren können Gallenblasengang und Gallenblasenarterie
sichtbar gemacht werden (Abb. 11).
Sobald diese Strukturen klar erkannt sind werden Gallenblasengang
und Gallenblasenarterie mit zwei Metallclips abgeklemmt
(Abb. 12). Diese Clips verbleiben für den Rest des Lebens
im Bauch und können später auf Röntgenbildern wieder gesehen
werden.
In einem weiteren Schritt wird nun die Gallenblase mit der
Häkchenelektrode aus dem Leberbett geschält (Abb. 13). Dabei
kommt es oft zu ganz kleinen Blutungen im Leberbett, die
mit Strom verschorft werden.
Sobald die Gallenblase vom Leberbett gelöst werden konnte,
wird sie zunächst auf der Leberoberfläche platziert (Abb.
14).
Um die Gallenblase aus dem Bauch zu bringen, muss die Kamera
in eine andere Hülse verlegt werden. Die Hülse am Bauchnabel
wird durch eine grössere mit einem Durchmesser von 20 Millimetern
ersetzt. In diese wird nun eine Fasszange eingeführt, die
Gallenblase wird am Abgang des Gallenganges gefasst und
durch die Hülse nach aussen gezogen (Abb. 15).
Mit der Kamera wird noch einmal genau kontrolliert, ob nirgends
Blutungen im Leberbett aufgetreten sind. Danach werden sämtliche
Hülsen entfernt und die Hautschnitte mit ein bis zwei Stichen
zugenäht.
Es gibt Fälle, die für eine minimalinvasive Methode nicht
geeignet sind oder bei welchen nach einem laparoskopischen
Beginn offen weiteroperiert werden muss. Dies ist zum Beispiel
der Fall wenn der Patient bereits Voroperationen im Oberbauch
mit ausgedehnten Verwachsungen aufweist.
Manchmal ist eine Gallenblase auch durch eine akute oder
chronische Entzündung so stark mit ihrer Umgebung verbacken,
dass eine laparoskopische Operation wegen fehlender Übersicht
ein zu grosses Risiko einer Gallengangs- oder Gefässverletzung
mit sich bringen würde. Daher muss jeder Patient vor einem
geplanten laparoskopischen Eingriff darüber informiert werden,
dass eventuell ein Wechsel von der laparoskopischen Methode
zur offenen Technik notwendig werden kann.
Eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über die Operation
sowie die Vergewisserung, dass der Patient die Informationen
auch wirklich verstanden hat, sollten vom zuständigen Chirurgen
immer als wichtige Aufgaben wahrgenommen werden.
Die offene Gallenblasenoperation
Der Unterschied zur minimalinvasiven Methode besteht
grundsätzlich nur im Zugang (Abb. 16). Der Rest der Technik
ist gleich. Noch bis vor wenigen Jahren galt die offene
Operation für die Entfernung der Gallenblase als Standardmethode.
Bei diesem Eingriff wird durch einen Schnitt von etwa sechs
bis zehn Zentimetern unterhalb des rechten Rippenbogens
ein Zugang zur Bauchhöhle geschaffen.
Die Gallenblase am Unterrand der Leber wird mit Haken dargestellt,
die kleine Schlagader für die Gallenblase sowie der Gallenblasengang
werden aufgesucht, umstochen und durchtrennt. Anschliessend
wird schichtweise die Bauchdecke wieder verschlossen.
Ob eine laparoskopische oder eine offene Gallenblasenoperation
in Frage kommt, hängt von etlichen Faktoren ab und
kann nur individuell beantwortet werden. Grundsätzlich ist
zuerst die laparoskopische Methode einzusetzen. Wenn dies
nicht möglich ist, muss die offene Methode gewählt werden.
Nach Voreingriffen im Oberbauch (Magen- oder Darmoperationen)
ist aufgrund von Verwachsungen oft nur die offene
Methode möglich. Dies zeigt sich aber meistens erst während
der Operation. Bei Patienten mit schweren Herzleiden
kann es vorkommen, dass von einer laparoskopischen Operation
abgesehen werden muss, da der Druck im Bauchraum durch das
blähende Gas ansteigt, sich auf die Zwerchfelle fortsetzt
und so auf die Herzfunktion behindernd wirken kann.
Spezialfälle
In speziellen Fällen können laparoskopische Operationen
auch mit ganz feinen Instrumenten (2mm Durchmesser) durchgeführt
werden. Neu eingeführt wird eine Methode über einen einzigen
Schnitt.
Was geschieht nach der Behandlung?
Sowohl für die laparoskopische wie auch für die offene Operation
wird eine Allgemeinnarkose benötigt. Die Schmerzen nach
der Operation sind meistens gering und können mit den üblichen
Schmerzmitteln sehr gut behandelt werden. Unmittelbar nach
der Narkose kann die Magensonde entfernt werden. Am Tag
der Operation können die Patienten bereits wieder trinken
und sie sollen wieder aufstehen. Am ersten Tag nach der
Operation kann mit leichten Mahlzeiten begonnen werden.
In der Regel können die Patienten das Spital nach drei Tagen
verlassen. Die Wundnähte werden nach etwa acht Tagen entfernt.
Vermehrte körperliche Aktivitäten können nach einer Woche
aufgenommen werden, die Arbeitsfähigkeit richtet sich jeweils
nach der individuellen Arbeitsbelastung.
Probleme im Zusammenhang mit einer Gallenblasenoperation
sind selten. Gelegentlich treten Blutungen aus einem Gefäss
oder eine Leckage aus dem Gallenblasengang auf, wenn ein
Clip nicht perfekt angebracht wurde. Die Hauptgefahren der
Gallenblasenoperation ergeben sich aus den sehr unterschiedlichen
anatomischen Varianten von Gallengängen und Gefässen; es
gibt unzählige solcher Varianten und viele heimtückische
Verläufe dieser Strukturen, die auch sehr erfahrenen Chirurgen
viel Können abverlangen. Sowohl bei der offenen wie auch
bei der laparoskopischen Operation kann irrtümlicherweise
der Hauptgallengang verletzt, mit einem Clip blockiert oder
teilweise ganz durchtrennt werden - glücklicherweise geschieht
das nur ganz selten. Die Hauptgefahr ist eine Verletzung
des Hauptgallenganges, welche aber nur in 0.3 bis 0.9% der
Fälle auftritt.
Was muss im künftigen Alltag beachtet werden?
Nach Abheilung der Wunde kann der Patient sein ganz normales
Leben wieder aufnehmen. Es ist äusserst selten, dass sich
nach der Entfernung der Gallenblase neue Gallensteine im
Hauptgallengang bilden. Nur bei Patienten asiatischer Abstammung
sind Krankheiten bekannt, bei denen dies häufiger vorkommt.
Die meisten Patienten haben nach einer Gallenblasenoperation
nie mehr Gallenprobleme. Da nun jedoch das grosse Reservoir
der Galle zur Fettverdauung fehlt, sollte man diesen Patienten
grundsätzlich die Empfehlung geben, mit dem Verzehr grosser
Fettmengen in Zukunft zurückhaltend zu sein.
Historisches
Schon in der Antike waren Gallenblase und Gallenflüssigkeit
längst bekannt und spielten insbesondere in der hippokratischen
Viersäftelehre eine zentrale Rolle. So war es Hippokrates
von Kos, welcher der damaligen Vorstellung von Krankheitsentstehung
eine neue Richtung zu geben vermochte. Er teilte den vier
Grundelementen Luft, Wasser, Feuer und Erde auch vier Körpersäfte
zu: Blut, Schleim, gelbe Galle und schwarze Galle. Man war
der Auffassung, dass ein ungleichgewichtiges Mischungsverhältnis
dieser Körpersäfte Krankheiten hervorrufen, aber auch die
unterschiedlichen Charaktere der Menschen bestimmen würde.
So gehörte die gelbe Galle zum Feuer und umschrieb den Charakter
des Cholerikers, der sich häufig mit dem Sinnspruch "Mir
läuft die Galle über!" mitzuteilen versucht.
Heute weiss man, dass die Entstehung von Gallensteinen tatsächlich
mit einer veränderten Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit
einhergeht. Viele Darstellungen belegen, dass die Menschen
seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden geplagt wurden,
es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden nur nichtoperative
Therapien gab.
Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse
nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der
Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen
für die Bauchchirurgie geschaffen waren, gab es einen rapiden
Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von
Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neue diagnostische
Verfahren: Über eine Kontrastmittelgabe wurde eine Darstellung
des Gallensystems angestrebt, um etwaige Steine lokalisieren
zu können.
1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung,
und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg
an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein
zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die
besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss
des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen sahen damals
von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn sie
wussten, dass ein "Gallenleck" des Ganges gravierende Komplikationen
nach sich ziehen würde.
Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewährleisten,
hatte 1895 Hans Kehr, der die heute noch benutzte T-Drainage
erfand. Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch,
der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die
Bauchdecke führt, sodass Gallenflüssigkeit ungehindert abfliessen
kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich des Gallenganges
kann die Drainage komplikationslos entfernt werden.
In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse operationstechnische
und diagnostische Verbesserungen, die grundlegende operative
Therapie änderte sich jedoch kaum. Bahnbrechend war 1974
die Entwicklung der ERCP-Untersuchung durch Ludwig Demling
(ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreatikographie),
einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege,
die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten bot (Abb.
8).
Nicht zuletzt die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie
(Abb. 9 bis 15) seit 1985 revolutionierte die Operationsverfahren
im Bereich der Gallenblase und Gallenwege und machte es
möglich, den Patienten seither eine deutlich angenehmere
operative Therapie anzubieten.
