Erkrankungen der Gallenwege
Gallenblase - Gallengänge - Gallengangsausgang:
Ein zusammenhängendes System
Wie funktioniert das Gallengangssystem?
Steineinklemmung und akute Entzündung
der Gallenwege
Wie erkenne ich Gallengangserkrankungen?
Notwendige Abklärungen und diagnostische
Möglichkeiten
Wie kann ein Gallengangsleiden
behandelt werden?
Was geschieht nach der Behandlung?
Auf was muss im zukünftigen Alltag
geachtet werden?
Historisches
Gallenwege
Gallenblase - Gallengänge - Gallengangsausgang:
Ein zusammenhängendes System
Wie in dem Kapitel über die Gallenblase bereits erwähnt,
liegt die Gallenblase als Reservoir der Gallenflüssigkeit
am Leberunterrand. Das zugehörige Gallengangssystem beginnt
in der Leber, in welcher die Leberzellen Gallenflüssigkeit
herstellen und in kleinste Gallengänge abgeben, die alsdann
die Leber durchziehen. Diese sammeln sich schliesslich
am Leberunterrand in zwei grösseren Gängen und verlassen
die Leber. Beide vereinigen sich nach kurzer Distanz zum
Hauptgallengang, der an einer Stelle die Verbindung zur
Gallenblase abgibt. Im weiteren Verlauf zieht der Hauptgallengang
über den Kopf der Bauchspeicheldrüse zum Zwölffingerdarm.
Dort mündet er, zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse,
in den Darm ein. Bei diesem Übergang in den Darm liegt
als Abschluss des Gallengangssystems die Papille von Vater
(lat. papilla vateri), ein kritischer Engpass des Gallensystems,
vor welchem häufig kleinste Steinchen liegen bleiben können.
Aus der engen räumlichen Beziehung der beiden Ausgänge
am Gallengang und an der Bauchspeicheldrüse wird verständlich,
dass gewisse Erkrankungen der Gallenwege zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung
führen können.
Wie funktioniert das Gallengangssystem?
Die Gallenflüssigkeit, die der Fettverdauung im Zwölffingerdarm
und im Dünndarm dient, setzt sich aus einer Vielzahl von
Substanzen zusammen und ist gleichzeitig das Transportmedium
für die Abbauprodukte der Leber. Da der Bedarf an Gallenflüssigkeit
nahrungsabhängig ist und die Leber ihre Gallenproduktion
nicht sofort steigern kann, wird immer wieder Gallenflüssigkeit
in der Gallenblase gespeichert, um bei Nahrungsaufnahme
sofort in den Zwölffingerdarm gepresst zu werden. Bei
der Passage der Nahrung durch den Magen in den Zwölffingerdarm
kommt es zur Aktivierung verschiedenster Verdauungsmechanismen.
Dazu gehört neben der Produktion von Magensaft auch die
Ausschüttung von Gallenflüssigkeit aus der Gallenblase.
Gesteuert wird dieser Ablauf von einem hoch komplizierten
Regelwerk aus Nervenimpulsen und Botenstoffen, die unter
anderem bewirken, dass sich die Gallenblase zusammenzieht
und ihren Inhalt über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm
entleert.
Steineinklemmung und akute Entzündung der Gallenwege
als häufigste Erkrankungen des Gallengangssystems
Ein so kompliziertes Regelwerk wie das der Gallenflüssigkeitsproduktion,
der Gallenflüssigkeitsbevorratung und der Gallenflüssigkeitsverteilung
ist leider auch störanfällig. Kommt es zu einer Veränderung
der Gallensaftzusammensetzung oder zu einer verzögerten
Entleerung des gesamten Systems, entsteht eine der häufigsten
Erkrankungen in diesem Bereich: Die Bildung von Gallensteinen.
Zum Glück befindet sich der überwiegende Teil der häufig
sogar recht grossen Steine in der Gallenblase, in welcher
diese über Jahre verweilen können, ohne sich jemals
bemerkbar zu machen. Bei etwa 20% aller Steinträger werden
Gallensteine aber auch in den Gallengängen gefunden. Dort
machen sich vor allem die kleinen Steine bemerkbar, die
aus der Gallenblase in den schmalen Hauptgallengang
"wandern" und einklemmen oder, wenn sie klein genug sind,
den Gallengang via Zwölffingerdarm verlassen. Zu einer Entzündung
der Gallengänge kann es kommen, wenn ein langsamer Gallenfluss
im System über längere Zeit besteht und somit den Bakterien
aus dem Zwölffingerdarm die Gelegenheit gibt, rückwärts
in den Hauptgallengang zu wandern und die Galle zu infizieren.
Zum Schluss sollen noch zwei eher seltene Krankheiten
der Gallenwege genannt sein: Die bösartigen Tumore und die
Erkrankungen, die durch Entzündungen in den Gängen einen
verzögerten Gallenabfluss hervorrufen können. Die höchst
selten vorkommenden bösartigen Gallenwegstumore der
Hauptgallengänge treten in drei verschiedenen "Etagen"
ausserhalb der Leber auf: Dort, wo die beiden Hauptgallenwege
am Leberunterrand die Leber verlassen, bis zu der
Stelle, an der sich beide Gallenwege just vereinigt
haben (Hepatikusgabel), im Bereich des mittleren Drittels
des Hauptgallenganges sowie an der Endstrecke des Hauptgallenganges,
die sich vom Oberrand der Bauchspeicheldrüse bis zum Zwölffingerdarm
zieht. Durch Entzündungen können die Gallenwege verengt
werden. Diese entzündlichen Verengungen sind die Folge
von Infektionen von Gallenblase und Bauchspeicheldrüse
(mit oder ohne Steinleiden) oder die Folge vorausgegangener
Operationen in diesem Bereich, welche die Gallengänge
in der Durchblutung oder direkt vorschädigen und deshalb
zu einer Striktur (Verengung) führen können.
Wie erkenne ich Gallengangserkrankungen?
Bei vielen Patienten mit Gallen- und Gallengangssteinen
treten lebenslang keinerlei Beschwerden auf, und auch
die wichtigen Laborwerte sind unauffällig. Andere empfinden
vielleicht ein leichtes Unwohlsein oder einen geringfügigen
Druckschmerz im Oberbauch, oder sie klagen über die Unverträglichkeit
fetter und blähender Speisen. Kommt es im Rahmen der Erkrankung
jedoch zu einem Steinabgang aus der Gallenblase in das Gangsystem,
leidet der Patient unter starken, kolikartigen Schmerzen
im rechten Oberbauch, die wenige Minuten bis einige
Stunden anhalten und manchmal bis in die rechte Schulter
und in den Rücken ausstrahlen können. Wird dadurch ein Gallenrückstau
bis in die Leber hervorgerufen, können eine Gelbverfärbung
von Augen und Haut sowie brauner Urin und entfärbter
Stuhl auftreten. Ist der Patient fiebrig, hat Schüttelfrost
und fühlt sich schwer krank, muss zudem von einer Entzündung
der Gallenwege ausgegangen werden, die sich manchmal bis
auf die Bauchspeicheldrüse ausdehnen kann. Schon bei
einer dauerhaften Unverträglichkeit von Speisen, bei begleitender
Übelkeit, spätestens aber beim Auftreten kolikartiger
Beschwerden im Oberbauch sollte ein Arzt aufgesucht werden
um zu klären, ob es sich ursächlich um Gallensteine oder
um eine andere Erkrankung von Organen des rechten Oberbauches
handelt.
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Zunächst wird der Arzt mit einer gründlichen Befragung des
Patienten beginnen: Meidet der Patient seit längerer Zeit
bestimmte Nahrungsmittel (Fette, Kaffee, Schokolade)?
Nimmt er bestimmte Medikamente? Wie war der Schmerz und
in welche Richtung strahlte er aus? Gab es eine Gelbverfärbung
der Augen und der Haut? War der Stuhl schon einmal entfärbt,
der Urin dunkel? Kam es bereits zu Fieberschüben oder Schüttelfrost?
Anschliessend erfolgt eine umfassende körperliche Untersuchung
einschliesslich des Bauches. Danach wird eine Blutentnahme
zur Kontrolle der Entzündungszeichen und der Leberwerte
durchgeführt. Dabei beachtet man vor allem diejenigen Werte,
die einen Gallenstau signalisieren können. Eine der wichtigsten
Untersuchungen ist die Ultraschalluntersuchung des Oberbauches.
Sie gibt in den meisten Fällen grundlegende Informationen
über eventuelle Gallensteine und Gallengangssteine,
über Gallenstauung (erweiterte Gallenwege) und über Entzündungszeichen.
Dennoch kann es sein, dass der Untersucher bei stark erweiterten
Gallengängen kleinste Steine im Ultraschall nicht sehen
kann, der Patient aber dennoch typische "Steinbeschwerden"
hat. In diesem Fall wird man in der Regel eine CT-Untersuchung
und eventuell eine Gallengangsdarstellung (ERCP) durchführen.
Beim Letzteren handelt es sich um eine Röntgenkontrastdarstellung
der Gallengänge mittels Zwölffingerdarmendoskopie, wobei
in gleicher Sitzung auch die Steinentfernung erfolgen
kann. Die Kernspintomographie (MRI) als weitere diagnostische
Möglichkeit bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Leider gibt es auch heute, trotz vieler hoch spezialisierter
Verfahren, noch keine Prozedur, welche zu 100% das Vorhandensein
von Gallengangssteinen zu beweisen vermag. Deshalb erfordert
die genaue Abfolge der Diagnostik bei Gallengangssteinen
immer wieder die Zusammenschau aller Untersuchungsergebnisse
und Laborwerte, und sie bezieht das Beschwerdebild und
Alter des Patienten mit ein. Nur so kann eine individuelle
und komplikationsarme Therapie zur Sanierung der Gallengänge
gefunden werden.
Wie kann ein Gallengangsleiden behandelt werden?
Die Entfernung kleinster Gallengangssteine profitiert in
erheblichem Masse von der Aera der Endoskopie. Mit der endoskopisch
retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) und der
endoskopischen Papillotomie (EPT) 1974 eröffneten sich
völlig neue, nicht-operative Möglichkeiten der Diagnose
und Therapie des Gallengangleidens. Wie funktionieren
diese Verfahren? Kommt ein Patient mit kolikartigen Beschwerden,
vielleicht sogar schon mit einer Gelbfärbung der Haut,
muss man ihm die Gallengangssteine entfernen und einen normalen
Gallenabfluss wiederherstellen. Dazu erhält er vor der Untersuchung
ein Beruhigungsmittel und wird anschliessend auf einer Liege
gelagert. Der Rachen wird dabei wie bei einer Magenspiegelung
mit einem Spray gründlich betäubt. Vom untersuchenden
Facharzt wird ferner ein dünner Schlauch, dessen Ende eine
Optik aufweist, durch den Mund des Patienten eingeführt
und bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. An der Stelle,
an welcher der Hauptgallengang in den Darm einmündet,
auch Papille genannt, wird der Hauptgallengang aufgesucht
und zunächst mit Kontrastmittel dargestellt, um den lokalen
Befund zu zeigen und einzuschätzen. Danach entscheidet sich
der Untersucher für eine bestimmte Therapieabfolge, die
sofort über das Endoskop erfolgen kann. Zwei Beispiele:
- Die Papille ist zu eng, um einen guten Gallenabfluss zu gewähren und kleine Steine passieren zu lassen. Deshalb wird sie mit einem Spezialmesser erweitert oder mit einem kleinen Ballon aufgedehnt.
- Im Hauptgallengang befinden sich Steine. Sie werden mit Hilfe eines kleinen Korbes aus dem Gallengang entfernt. Auch eine Entzündung der Gallengänge, mit oder ohne Steinleiden, wird mit einer Schnitterweiterung der Papille therapiert, und die Gallengänge werden gespült.
Die intravenöse Gabe von Antibiotika ist dabei selbstverständlich. Inzwischen können 95% aller Patienten mit Hilfe dieses Verfahrens von ihren Gallengangssteinen befreit werden, und zum Glück sind Komplikationen bei der ERCP und EPT selten. Allenfalls kann es aus der Schnittstelle der Papille bluten, oder es kann zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse kommen. Sollte der Patient noch im Besitz seiner Gallenblase sein, wird diese nach der Entfernung der Gallengangssteine und nach Normalisierung aller Leberwerte und klinischer Befunde durch eine minimal-invasive Operation entfernt.
Was geschieht nach der Behandlung?
Sobald der Patient nach dem Eingriff vollständig wach ist,
darf er aufstehen. Er darf an diesem Tag auch wieder trinken
und leichte Kost essen. Lediglich eine Antibiotikabehandlung
wegen der Gefahr einer akuten Entzündung muss noch über
einige Tage fortgeführt werden. Anhand von Leberwertkontrollen
und der Beobachtung der Hautfarbe wird geprüft, ob die
Gallenstauung abnimmt und die Therapie erfolgreich war.
Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?
Der Eingriff wird gut vertragen und die Erkrankung heilt
in der Regel folgenlos aus. Nur ganz selten geschieht es,
dass nach einer Gallenblasenentfernung und einer Gallengangssanierung
erneut Steine im Hauptgallengang entstehen.
Historisches
Schon seit der Antike kannte man die Galle als Körperflüssigkeit.
Sie war ein Bestandteil der antiken Viersäftelehre, welche
die damalige Vorstellung von Krankheitsentstehung widerspiegelte.
Bis dahin waren Wissenschaftler und Ärzte der Meinung,
Mensch und Materie würden aus einem Element bestehen. In
der antiken Viersäftelehre ordnete jedoch der Arzt Empedokles
von Akragas den von ihm bestimmten Grundstoffen Luft,
Wasser, Feuer und Erde auch vier Körpersäfte zu: Blut, Schleim,
gelbe Galle und schwarze Galle. Man war der Auffassung,
dass ein ungleichgewichtiges Mischungsverhältnis dieser
Körpersäfte Krankheiten hervorrufen, aber auch Charaktere
bestimmen würde. So gehörte die gelbe Galle zum Feuer und
umschrieb den Charakter des Cholerikers, der ausruft:
"Mir läuft die Galle über!" Heute weiss man, dass die Entstehung
von Gallensteinen tatsächlich mit einer veränderten Zusammensetzung
der Gallenflüssigkeit einhergeht. Viele Darstellungen belegen,
dass die Menschen seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden
geplagt wurden, es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden
ausschliesslich nicht-operative Therapien gab.
Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse
nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der
Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen
für die Bauchchirurgie gegeben waren, gab es einen rapiden
Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von
Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neuer diagnostischer
Verfahren, indem man über Kontrastmittelgabe eine Darstellung
des Gallensystems anstrebte, um dort Steine zu lokalisieren.
1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung,
und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg
an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein
zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die
besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss
des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen hielten
damals von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn
sie wussten, dass ein "Galleleck" des Ganges gravierende
Komplikationen nach sich zog.
Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewähren, hatte
Hans Kehr 1895, der die heute noch benutzte T-Drainage erfand.
Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch,
der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die
Bauchdecke führt, so dass Gallenflüssigkeit ungehindert
abfliessen kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich
des Gallenganges kann die Drainage komplikationslos entfernt
werden. In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse
operationstechnische und diagnostische Verbesserungen, die
grundlegende operative Therapie änderte sich jedoch kaum.
Bahnbrechend war 1974 die Entwicklung der ERCP-Untersuchung
(ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreaticographie)
durch Ludwig Demling, einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung
der Gallenwege, die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten
bot. Nicht zuletzt die Entwicklung der minimal-invasiven
Chirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) seit 1985 revolutionierte
die Operationsverfahren im Bereich der Gallenblase und
Gallenwege und bietet dem Patienten eine wohl deutlich angenehmere
operative Therapie an.