Wo liegt die Leber?
 
Wie funktioniert die Leber?

Die häufigsten gutartigen Lebertumore

Der Blutschwamm (Hämangiom)

Leberzysten

Echinokokkus Zysten

Gutartige Neubildungen der Leber

Leberzelladenom

Fokal Noduläre Hyperplasie

Wie erkenne ich gutartige Lebertumore?
 
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
 
Wie kann ein gutartiger Lebertumor behandelt werden?
 
Was geschieht nach der Behandlung?
 
Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?
 
Historisches
 
 
 

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Wo liegt die Leber?
 

Wie funktioniert die Leber?

Die Leber als Blutfilter zwischen Darm und dem Rest des Organismus übernimmt vielfältigste und komplexe Aufgaben im Stoffwechsel des Menschen. Sie stellt selber wichtige Substanzen her (Blutgerinnungsstoffe und Cholesterin), hält das Gleichgewicht vieler Stoffe (Zucker, Fette, Hormone, Vitamine) und hilft Medikamente, Abbauprodukte und Giftstoffe des Körpers auszuscheiden. Ausserdem ist sie als grösste Drüse für die Produktion und Abgabe von Gallenflüssigkeit zuständig und damit entscheidend an der Fettverdauung im Darm beteiligt. Folglich hat eine Funktionseinschränkung des Lebergewebes, bedingt durch Tumoren oder Entzündungen, mehr oder weniger gravierende Folgen: Der Zuckerstoffwechsel kann entgleisen (Unterzuckerung), Eiweisse werden nur ungenügend produziert (Blutgerinnungsstörungen, Bauchwassersucht), und die Gallensalze und Gallenfarbstoffe werden nur ungenügend entfernt (Juckreiz und Gelbfärbung der Haut). Eine der wichtigsten Eigenschaften der Leber ist jedoch ihre enorme Fähigkeit zur Regeneration: Muss man im Rahmen einer Leberteilentfernung erhebliche Mengen (bis zu 75% maximal) an Lebergewebe entfernen, so wird man nach einiger Zeit eine kompensatorische Lebervergrösserung der Restleber feststellen. Hierbei kommt es unter dem Einfluss von Botenstoffen zu einer Vermehrung der Leberzellen einerseits, aber auch zu einer deutlichen Zellvergrösserung der bestehenden Leberzellen andererseits.
 

 
 
 
Die häufigsten gutartigen Lebertumore

Wie in jedem Organ können in der Leber Neubildungen auftreten, die aus sich aus organeigenen Zellen bilden. Diese können gutartig oder bösartig sein. In dieser Patienteninformation werden gutartige Veränderungen besprochen (Bösartige Lebertumore siehe separate Information). Andere häufige gutartige Neubildungen oder Veränderungen der Leber sind der Blutschwamm (lateinisch Hämangiom), der aus Auskleidungen von Blutgefässen besteht, die Leberzysten, welche aus einer Zystenwand und flüssigem Inhalt bestehen sowie die Zystenleber. Ein ganz spezielles Problem stellen Zysten dar, die vom Parasiten leberegel  (Echinococcus) verursacht werden. Bei ungefähr 9% der Bevölkerung wird durch Zufall bei einer Ultraschalluntersuchung der Leber ein gutartiger Tumor festgestellt. Die Benennung der gutartigen eigentlichen Lebertumoren hängt von den verschiedenen Zellen ab, aus welchen der Tumor besteht. So unterscheidet man beispielsweise die Leberzellen selbst (Hepatozyten), die Zellen der Gallengänge oder die so genannten Stütz Zellen.      
 
 
 

Der Blutschwamm (Hämanigom)

Der häufigste gutartige Lebertumor ist der Blutschwamm, lateinisch Hämangiom (Abb. 3, 4 und 5), der durch eine Vermehrung der Stützzellen der Blutgefässe entsteht und zwischen mehreren Millimetern und einigen Zentimetern gross sein kann. Hämangiome zeigen sich in der Leber als gut abgrenzbare Struktur innerhalb des Lebergewebes, häufig auch am Rand des Lebergewebes, von dem aus sie sehr gross werden können und als rundliche Gebilde in den Bauchraum hinein ragen. Häufig werden sie von einer dünnen Kapsel aussen umschlossen und gegen das normale Lebergewebe durch eine Trennschicht begrenzt, aus der sie relative einfach operiert werden können. Sind sie grösser als 9 cm werden sie Riesenhämangiome genannt. Hämanigome sind wahrscheinlich angeboren und wachsen nicht weiter. Sie entarten auch nach langer Beobachtung nicht und müssen nur behandelt werden, wenn sie wegen ihrer Grösse zu Beschwerden (Druckgefühl) führen.
 

Nur ganz selten werden aggressive wachsende bösartige Hämangiome gefunden, die dann Hämanigoenothelio-Sarkom genannt werden.


 

Leberzysten

In der Leber können wie in anderen Organen wie der Niere auch Zysten gefunden werden (Abb. 6, 7 und 8)
 

Echinokokkus Zysten

Der Vollständigkeit halber müssen die zystischen Tumoren der Leber genannt werden, die durch den Hunde- und Fuchsbandwurm (lateinisch Echinococcus) hervorgerufen werden. Man spricht hier auch von zystischen (E. cysticus) und alveolären (E. alveolaris oder multilocularis) Echinokokkosen. Sie sind in einem CT oft gut sichtbar (Abb. 10, 11 und 12).
 

Diese Erkrankungen sind Zoonosen, das heisst eigentlich Erkrankungen der Wirbeltiere (z.B. von Schafen), die aber auf den Menschen übertragen werden können, weil dieser bei Infektion als zufälliger Zwischenwirt im Entwicklungskreislauf der Bandwürmer auftritt. Bei der Infektion durch den Hundebandwurm bildet sich in der Leber oder Lunge des Menschen aus der aufgenommenen Larve eine Wasserblase, die von einer Kapsel umschlossen ist. Die Larven des Fuchsbandwurmes durchsetzen dagegen die Leber mit vielen haselnussgrossen Bläschen und zerstören oder verdrängen das gesunde Gewebe. Die Flüssigkeit in diesen Blasen enthält wiederum Larven, was für die chirurgische und chemotherapeutische Therapie eine grosse Herausforderung ist, da diese Blasen nicht platzen dürfen, um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern (Abb. 13 und 14).
 

Gutartige Neubildungen der Leber
 

Leberzelladenom
 

Fokal Noduläre Hyperplasie
 

Wie erkenne ich gutartige Lebertumore?

In der Regel ist die Entdeckung eines gutartigen Lebertumors ein Zufallsbefund im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung oder anderer diagnostischer Massnahmen und Untersuchungen, denn die Patienten sind in der Regel beschwerdefrei. Am häufigsten klagen Patienten mit einem Leberzelladenom über uncharakteristische Schmerzen im rechten Oberbauch sowie über Völlegefühl, leichte Übelkeit oder Fieber. Im Vergleich zu anderen gutartigen Tumoren der Leber sieht man hier manchmal auch leicht veränderte Leberwerte, die auf einen durch den Tumor hervorgerufenen Gallenstau hinweisen können. Leider rufen häufig auch die bereits grossvolumigen Blasen des Hunde- und Fuchsbandwurmes kaum Beschwerden bei den betroffenen Menschen hervor, so dass oft erst eine Verlegung der Gallenwege mit einer nachfolgenden Gelbfärbung der Haut den einzigen Hinweis auf diese Lebererkrankung gibt.

 
 

Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
 

Wie kann ein gutartiger Lebertumor behandelt werden?

Die Behandlungsverfahren bei gutartigen Lebertumoren umfassen me­di­ka­men­­töse und operative Massnahmen. Letztere werden im Kapitel "Bösartige Tu­­more der Leber" ausgeführt, da die Technik der Gewebeentfernung na­he­zu identisch ist.

Bei Hämangiomen der Leber wird die chirurgische Indikation mit grösster Zu­rück­­haltung gestellt, da hier Nutzen und Risiko für den Patienten in keinem Ver­­hältnis zueinander stehen. Sie werden also einfach im Lebergewebe be­las­sen. Man punktiert sie auch nicht, da das Blutungsrisiko zu hoch ist. Hingegen wird insbesondere den Patientinnen empfohlen, keine Hormone zur Verhütung zu benutzen, da diese das Wachstum von Hämangiomen anregen können. Le­dig­­lich bei grossvolumigen Hämangiomen über dem Durchmesser, oder sol­chen, die Beschwerden beim Patienten verursachen, wird man über eine chi­rur­­gische Intervention nachdenken müssen, wobei Risiko und Nutzen sorg­fäl­tig abzuwägen sind. Operationstechnisch würde man eine so genannte "Enu­klea­­tion" durchführen, das bedeutet, dass die Kapsel des Blutschwamms in to­to aus dem Lebergewebe ausgeschält wird.

Das Leberzelladenom gilt als Vorstufe eines Leberzellkarzinoms und wird des­halb auf jeden Fall chirurgisch entfernt. Je nach Lage des Adenoms innerhalb der Leber, zentral oder randständig, wird vom Chirurgen diejenige Technik zur Ent­­fernung ausgewählt, die einerseits den Tumor komplett entfernt und das ge­­sun­de Lebergewebe schont und andererseits für den Patienten das ge­rings­te Ope­rationsrisiko bedeutet. Operationen, bei denen Teile der Leber entfernt wer­­den müssen, unterliegen aufgrund der hoch komplizierten Blutversorgung der Leber einem erhöhten Blutungsrisiko und sind oft eine grosse He­raus­for­de­­rung für den Chirurgen.

Hat man eindeutig eine FNH (Fokal Noduläre Hyperplasie) diagnostiziert, so wird man diese nicht operieren müssen, und man wird auch hier speziell den Pa­­tientinnen von einer Hormoneinnahme zur Verhütung abraten. Gerade bei die­ser Erkrankung nehmen Wissenschaftler an, dass ihre Entstehung durch Hor­­mone ausgelöst wird. Oft ist aber die FNH doch nicht so sicher zu dia­gnos­ti­­zieren, oder sie verursacht durch ihre Lage und Grösse Beschwerden, so dass eine operative Entfernung trotzdem erfolgen muss.

Be­züglich der Therapie der Zysten sowohl des Hunde- als auch des Fuchs­band­­wurmes gibt es zwei Grundsätze:

1. Wenn irgendwie möglich, werden sie operativ angegangen, wobei ganz strikt die Kriterien der Tumorchirurgie im Mittelpunkt stehen, da kein Lar­ven­­material verschleppt werden darf.
   
   
2. Alle Patienten werden mit dem Wurmmittel Mebendazol behandelt.

 
Für die Zysten des Hundebandwurmes bleibt das chirurgische Vorgehen das Ver­­fahren der ersten Wahl mit dem Ziel, den Parasiten radikal zu entfernen. Vor­­aussetzung dafür ist vor allem eine "gute" Lage der Zysten, so dass der Ope­­rateur diese gefahrenlos herausschälen kann (Perizystektomie). Sollten die Zysten im Lebergewebe diffus verteilt sein, muss der Chirurg ge­ge­be­nen­falls eine Leberteilentfernung durchführen. Je radikaler die Operation, desto ge­­ringer ist hier die Wahrscheinlichkeit, dass die Infektion wieder aufflammt. Las­­sen der Allgemeinzustand des Patienten oder eine ungünstige Verteilung der Zysten eine Operation nicht zu, so gibt es ein weiteres Verfahren, das an­ge­­wandt werden kann: Laparoskopisch, das heisst mit Hilfe der Schlüs­sel­loch­chi­­rurgie, wird mit einem speziellen Gerät die Zyste kontrolliert entleert und die Kapsel abgeschliffen, gleichzeitig das Wurmmittel als Tablette verabreicht. Für die Zysten des Fuchsbandwurmes gelten im Prinzip die gleichen Grund­sät­ze, nur das sich hier die Larven in der Regel noch aggressiver in der Leber aus­­breiten. Folglich muss auch hier, wenn irgendwie möglich, eine radikale ope­­rative Sanierung angestrebt werden. Deshalb ist hier auch eine be­glei­ten­de Medikamenteneinnahme von bis zu 24 Monaten, unter Umständen auch län­­ger, notwendig.   
 
 
 

Was geschieht nach der Behandlung?

Hat sich bei einem Ultraschall ein Hämangiom von kleiner Grösse gezeigt, wird man lediglich zur Grössenbeurteilung in den darauf folgenden Jahren sys­­tematische Ultraschallkontrollen durchführen. Nach einer Adenomentfernung wird der Patient ein bis zwei Tage auf der In­ten­­siv­station betreut und anschliessend so schnell wie möglich mobilisiert wer­­den. Die Leber regeneriert ihren fehlenden Gewebeteil innerhalb von sechs bis sieben Wochen. Gleichzeitig werden die wichtigsten Leberwerte kon­trol­liert, um sicher zu sein, dass die Leber auch wieder alle ihre "Aufgaben" er­füllt. Damit ist der Patient geheilt, sollte aber trotzdem eine Nachsorge er­hal­ten, wobei Ultraschall- und eventuell CT-Untersuchungen wie auch Labor­kon­trol­­len durchgeführt werden, um den Verlauf weiter zu beobachten. Bei der FNH (Fokal Nodulären Hyperplasie) gilt ebenfalls für Patientinnen die Emp­­fehlung, eine Hormoneinnahme zu vermeiden und sich regelmässig einer Ul­­traschallkontrolle zu unterziehen. Die Patienten mit einer Fuchs- oder Hundebandwurminfektion müssen leider mit der Tatsache leben, dass sie mehr oder weniger ihr Leben lang in ärzt­li­cher Behandlung bleiben müssen. Das gilt für Patienten, die operiert wurden, ge­­nauso wie für solche, die eine medikamentöse Therapie erhalten haben. Lei­­der gibt es bis heute keine Blutuntersuchung und kein bildgebendes Ver­fah­­ren, das beweist, dass die Parasiten trotz Therapie wirklich zu 100% aus dem Körper entfernt wurden. Als Nebenwirkung des Wurmmittels sind Blut­bild­­veränderungen, abweichende Leberwerte und Haarausfall zu nennen. Des­halb gehören hier engmaschige Laboruntersuchungen zur Kontrolle des Wirk­spie­­gels des Mebendazols als auch bildgebende Verfahren (CT, MRI) zum Spek­­trum der Nachsorge.  
 
 

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

Die Patienten können ein völlig normales Leben führen. Einzelne müssen zu­dem, wie oben beschrieben, gewisse Nachsorgeuntersuchungen durchführen las­­sen.
 
 
 

Historisches

Schon in der griechischen Mythologie, genauer gesagt in der Prometheussage, spiel­­­te die Leber eine grosse Rolle. Prometheus (altgriechisch = der Vor­her­se­hen­­de) erschuf die Menschheit aus Lehm. Als die Götter von den Menschen Op­­­fer und Anbetung verlangten, versuchte Prometheus, Zeus zu überlisten, ohne Erfolg. Als Strafe entzog Zeus den Menschen das Feuer. Doch Pro­me­theus gelang es, das Feuer auf die Erde zurückzubringen. Schliesslich liess Zeus ihn fangen und an einen Felsen ketten, worauf täglich ein Adler kam und von seiner Leber frass. Diese erneuerte sich jedoch nachts, da Prometheus zu den Unsterblichen gehörte. Prometheus flehte so lange um Gnade und Er­lö­sung, bis Herakles ihn irgendwann von seinem Leiden befreite. Mit dieser Sage wird unter anderem eine der wichtigsten Eigenschaften der Le­­­ber angedeutet: Ihre Fähigkeit zur Regeneration. Jahrhunderte lang waren es vor allem die Kriegschirurgen, die versuchten, offene Leberverletzungen zu be­­­handeln. Erst die Etablierung von Allgemeinnarkose und Antisepsis Ende des 19. Jahrhunderts ermöglichten Karl Langenbuch 1888 die ersten Le­ber­ope­­­rationen. Gleichzeitig wurden in dieser Zeit die wissenschaftlichen Grund­la­­­gen zur Leberregeneration und zur Blutstillung in der Leber erforscht. Zwi­schen 1899 und 1914 gab es mit dem Wiener Chirurgen Emerich Ullmann einen Wissenschaftler, der relativ unbemerkt die Transplantationsforschung vo­­r­antrieb und der im Nachhinein als Vater der Organtransplantation be­zeich­net werden muss. Den Grundstein für die moderne Leberchirurgie legte je­doch die grosse Pariser Schule um Jacques Hepp in den fünfziger Jahren. 1954 publizierte einer seiner Mitarbeiter, Claude Couinaud, das Standardwerk der Leberanatomie. Er beschrieb die komplexe, innere Gliederung der Leber in acht Segmente, welche durch die Lage der Lebervenen und durch die Lage der Gallenwege bestimmt wurden. Auch die Transplantationsimmunologie hat­te inzwischen grosse Fortschritte gemacht, so dass 1967 trotz unzulänglicher Im­­­munsuppression die erste erfolgreiche Lebertransplantation eines Patienten von Tom Starzl durchgeführt werden konnte. Das wissenschaftliche Ringen um potente Immunsuppressiva ging weiter bis 1972, als durch Zufall aus einem Bodenpilz eine Substanz (Zyklosporin) gewonnen werden konnte, wel­che im Körper zuverlässig die Abstossungsreaktion eines Organs unterdrücken konn­­­te und alsdann die Überlebensrate transplantierter Patienten sprunghaft an­­­steigen liess. 
 
 
 

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