// Wo liegt der Analkanal? 
// Welche Funktion hat der Analkanal? 
// Die Hämorrhoiden als häufigstes Leiden im Bereich des Analkanals 
// Wie erkenne ich ein Hämorrhoidalleiden? 
// Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten 
// Wie kann das Hämorrhoidalleiden behandelt werden? 
// Was geschieht nach der Behandlung?
 
 
 

---

 
 

Wo liegt der Analkanal?

Der menschliche Verdauungsapparat ist mit Dünndarm und Dickdarm un­ge­fähr sieben Meter lang und endet zunächst im Mastdarm (Rektum), der ins­ge­samt nur 16 Zentimeter lang ist. Das letzte Drittel dieses Darmabschnittes heisst Analkanal und misst zwischen drei und sechs Zentimetern. In diesem Be­­­­reich des Afters findet sich schliesslich der Übergang von der Darm­schleim­haut zur äusseren Haut.  
 
 
 

Welche Funktion hat der Analkanal?

Die Hauptaufgabe des Mastdarmes besteht in der Speicherung des Stuhls, was einerseits eine gute Elastizität des Gewebes in diesem Bereich und an­de­rer­­­seits einen guten Verschlussmechanismus voraussetzt. Der Mastdarm selbst ist s-förmig angelegt, damit der Druck durch die Stuhlsäule bei ge­füll­tem Darm nicht nur auf dem After lastet, sondern auch auf dem Beckenboden ver­­­teilt wird. Nur zur Stuhlentleerung streckt er sich kurzfristig in die Länge und gibt sozusagen den Transport "frei".
 
Der Gas- und Stuhlverschluss, eine wichtige Funktion des Analkanals und des Af­­­ters, wird erreicht durch

• eine vielschichtige und komplex angeordnete äussere Muskelmanschette, die bis zum After zieht,

 

• einen kissenartigen "Schwellkörper" aus kleinen Venen und Arterien, wel­cher beiderseits unter der Schleimhaut im Analkanal liegt und eine Fein­re­gu­­lierung ermöglicht, und

 

• eine kurz vor dem After liegende Zone, in der längs verlaufende Schleim­haut­­falten taschenartige Strukturen bilden, die eine Art "Klappenfunktion" dar­­stellen.

 
Die eigentliche Stuhlentleerung wird über einen komplizierten Regelkreis ak­ti­viert, der wiederum so von den Berührungs- und Dehnungsreizen aus dem End­­­darm gesteuert ist, dass jeder Mensch in der Regel nur ein Mal pro Tag Stuhl­­­gang hat. Die Stuhlhäufigkeit ist aber sehr individuell und unterliegt einer grossen Schwankungsbreite.  
 
 
 

Die Hämorrhoiden als häufigstes Leiden im Bereich des Analkanals

Über die Hälfte der Menschen über fünfzig Jahren leidet an Hämorrhoiden. Da­mit ist diese Erkrankung eine der häufigsten Leiden des Menschen überhaupt, und sie gilt in den Ländern mit westlicher Zivilisation als Volkskrankheit. Die Ur­­sachen sind bei zu ballaststoffarmer Nahrung, Pressen beim Stuhlgang, Über­­gewicht und erblicher Bindegewebsschwäche zu suchen. Diese Faktoren be­­wirken eine erhöhte Muskelspannung im Bereich des Analkanals und des Af­ters. Dadurch kommt es zunächst zu einem Rückstau des Blutes im Bereich des Gefässgeflechtes des Schwellkörpers, was nachfolgend zu einer Ver­grös­se­­rung des Schwellkörpers führt, dessen Gewebe sich infolgedessen knotig um­­baut. Stellt man sich den Querschnitt des Analkanals wie einen Kreis vor, so entstehen diese Knoten überwiegend bei 3, 7 und 11 Uhr (vorausgesetzte Rü­­ckenlage des Patienten).
Die Einteilung der Hämorrhoiden nach Schweregraden wird wie folgt vor­ge­nom­­men: 

• Grad 1: Es entsteht durch den Blutrückstau im kissenartigen Gefäss­ge­flecht eine Vergrösserung und Verdickung des Schwellkörpers.

 

• Grad 2: Das weiche, stark vergrösserte Gewebeareal fällt gestielt in den Anal­­kanal, gelegentlich auch bis zum After vor. Es hat sich der typische Hä­mor­­rhoidalknoten gebildet.

 

• Grad 3: Die Hämorrhoidalknoten befinden sich typischerweise permanent vor dem After.  

 
 
 

Wie erkenne ich ein Hämorrhoidalleiden?

Jede Art von anhaltender Stuhlunregelmässigkeit, Schmerzen im Analbereich oder Blutungen aus dem After sollte der betroffene Patient ernst nehmen und da­­her sofort einen Facharzt aufsuchen, denn auch andere Erkrankungen des End­­darmes können sich auf diese Weise bemerkbar machen. Die Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt in verschiedene Stadien und ist jeweils eng mit be­stimm­­ten Symptomen verknüpft. Im Folgenden werden Symptome nach den be­reits oben genannten Schwe­regraden aufgezählt:

• Grad 1: Der Patient bemerkt in der Regel eine hellrote Blutbeimengung auf dem Toilettenpapier. Das ist darauf zurückzuführen, dass der Stuhl die emp­­findliche Schleimhaut des deutlich vergrösserten Gefässgeflechtes ver­letzt und dass daher eine oberflächliche Blutung entsteht. Blut aus höher ge­legenen Darm­anteilen, das über den Analkanal abfliesst, ist in der Regel dun­kel.

 

• Grad 2: Durch die zeitweilig vorfallenden Hämorrhoidalknoten entsteht beim Stuhlgang im Afterbereich ein ungewohntes Druckgefühl, häufig auch kom­­biniert mit Schmerzen. Blutungen treten selten auf.

 

• Grad 3: Die ständig vor dem After liegenden Hämorrhoidalknoten sind im Prin­­zip die nach aussen, vor den After vorgefallenen Anteile der regulären Schleim­­haut des Analkanals. Kommt es an mehreren Stellen zum dau­er­haf­­ten Vorfall der Hämorrhoiden, handelt es sich um einen Anal­schleim­haut­­vorfall (Prolaps). Als Begleitsymptome finden sich hier das Analekzem, Juck­­reiz und Stuhlschmieren.  

 
 
 

Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten

Zunächst ist es für den Facharzt wichtig, in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten den Beginn und bisherigen Verlauf der Beschwerden zu er­fah­ren. Dabei stehen Fragen nach Stuhlunregelmässigkeiten, Blutungen, Schmer­zen und Juckreiz im Analbereich im Vordergrund, aber auch Fragen nach un­ge­­wöhnlicher Gewichts- und Leistungsabnahme. Zur Untersuchung der Af­ter­re­­gion und des Enddarmes gibt es zwei Möglichkeiten:

• Der Patient liegt auf der Untersuchungsliege in Linksseitenlage mit an­ge­zo­ge­nen Beinen, oder

 

• er wird auf einem Untersuchungsstuhl in Steinschnittlage gebracht, dass heisst, er liegt in Rückenlage, wobei die Beine abgewinkelt in Halteschalen ge­­lagert werden.

 
Nach sachgerechter Lagerung erfolgt zunächst die Inspektion der Analhaut. Hier ist es für den Untersucher wichtig zu erkennen, ob es Haut­verän­de­run­gen, Rötungen sowie ekzematische oder entzündliche Erkrankungen in diesem Be­­reich gibt. Der Patient soll pressen, um einen Analvorfall, einen Rek­tum­vor­fall oder Hämorrhoiden zu provozieren. Diese Krankheiten können auf Grund ihrer typischen Form erkannt werden. Danach wird der Arzt mit dem Zei­ge­fin­ger vorsichtig den Enddarm austasten, um einen Hinweis auf die Elastizität des äusseren und inneren Schliessmuskels zu bekommen. Anschliessend wird auch der Enddarm ausgetastet. Hämorrhoidalknoten können nicht ertastet wer­den. Sie sind nur blutgefüllte Gefässe, welche sich auf Druck sofort ent­lee­ren und sich in der weichen Schleimhaut "verschieben" lassen. Der tastende Fin­ger spürt aber Schleimhauteinrisse, Tumore, Verengungen oder un­re­gel­mäs­sige Kon­turen des Anus. Am Schluss der Untersuchung wird bei Männern die Grös­se der Prostata durch die Schleimhaut hindurch ertastet; bei Frauen wird der Mut­termund der Gebärmutter beurteilt. Der genaue Druck des analen Mus­­kel­ap­parates kann mit speziell feinen Drucksonden genau gemessen wer­den. Die­se Messung ist wichtig bei zusätzlichen Fissuren oder analer In­kon­ti­nenz.
 
Die Hämorrhoidalknoten selbst, ihre Gradeinteilung und ihre Position im Anal­ka­­nal bei 3, 7 und 11 Uhr können nur mit Hilfe eines Proktoskopes genauer be­­urteilt werden. Dieses ist ein vorne offenes und abgeschrägtes, röh­ren­för­mi­­ges Instrument von etwa fünf Zentimetern Länge mit einer Lichtquelle, das vor­­sichtig in den Enddarm vorgeschoben wird. Dies verursacht beim Patienten in der Regel keine Schmerzen, jedoch ein unangenehmes Druckgefühl im Darm. Mit diesem Instrument kann der Analkanal gut eingesehen und vor allem Hämorrhoiden und Fisteln gut beurteilt werden. Das Rektoskop ist ein 20 Zentimeter langes Instrument, mit dem die letzten circa 20 Zentimeter des End­­darmes eingesehen werden können. Um den inneren Anteil des Darmes ganz zu sehen, muss dazu Luft eingeblasen werden. Sind die Untersuchungen mit diesen beiden Instrumenten unauffällig und gibt es in der Anamnese des Pa­­­tienten nur den kleinsten Hinweis auf einen perianalen Blutabgang (Blut­ver­lust über den Enddarm), sollte der Arzt zusätzlich eine Dickdarmspiegelung ver­­anlassen, um ein höher im Darm gelegenes Karzinom auf jeden Fall aus­zu­schlies­­sen. Die Dickdarmspiegelung wird von Magen-Darm-Spezialisten (Gas­tro­­enterologen) mit einem flexiblen Instrument von etwa zwei Metern Länge durch­­geführt, mit welchem der gesamte Dickdarm gespiegelt werden kann.      
 
 
 

Wie kann das Hämorrhoidalleiden behandelt werden?

Unabhängig davon, wie ausgeprägt das Hämorrhoidalleiden jeweils ist, leiden die meisten Patienten unter deutlichem analem Juckreiz bei vorhandenem Anal­­­ekzem und/oder Schmerzen beim Stuhlgang. Zur Linderung des Ekzems und des analen Juckreizes werden dem Patienten kurzfristig ent­zündungs­hem­men­­de Salben und Zäpfchen verschrieben. Zudem gibt es Zäpfchen, die lokal schmerz­­stillend wirken oder auch gefässverengende Substanzen enthalten, was die Beschwerden auch lindern kann. In schweren Fällen müssen auch Prä­­parate mit Kortison verschrieben werden. Spezifische Therapien sind fol­gen­de:
 

• Bei Hämorrhoiden Grad 1 bis 2:

- Verödung des vergrösserten Gefässkissens mit­tels Injektion einer spe­ziel­len Flüssigkeit             (Sklerosierung).

- Abbinden der Hä­morrhoiden mit einer Gummiligatur. Dabei werden die Hä­morrhoiden mit einem             engen Gummiband an der Basis von der Blut­zu­fuhr abgeschnitten und verödet.

- Laserbehandlung, bei welcher die inneren Hämorrhoiden mit einem spe­ziel­len Lasergerät durch             Direktkontakt verödet werden.

• Bei Hämorrhoiden Grad 2 bis 3: Bei diesem Stadium der Erkrankung ist eine Operation angezeigt, die oft in einer Rückenmarks-Anästhesie durch­ge­­führt werden kann:

- Ausschneiden des Hämorrhoidalknotens nach Milligan-Morgan oder Ferguson

- Ausschneiden nach "Longo" mittels eines speziellen Klammernaht-Schneidegeräts.

 
Beim Verfahren der Sklerosierung werden durch eine spezielle Flüssigkeit die er­­weiterten Gefässe verklebt. Das daraufhin wachsende Narbengewebe heftet das vormals dicke Gefässkissen wieder fest an die darunter liegende Schleim­haut.
 
Beim Operationsverfahren nach Milligan-Morgan wird die Basis des Hä­mor­rhoi­­dalknotens im Analkanal aufgesucht und das zentrale, zuführende Gefäss zum Knoten mit einer Nadel umstochen und unterbunden. Der Hä­mor­rhoi­dal­kno­­ten wird ausgeschält. Da die Vorwölbung des Knotens im Afterbereich die Haut stark erweitert hat, wird am Übergang von Schleimhaut zu Analhaut, unter gründlicher Schonung der darunter liegenden Muskulatur, ein kleines Seg­­ment Haut in Form eines Dreieckes ausgeschnitten, und die dadurch ent­stan­­denen Ränder werden neu vernäht.
 
Beim Verfahren nach Longo wird mit einem speziellen Klammernahtgerät die Schleim­­haut etwa zwei bis drei Zentimeter vor dem Analkanal mit einer Naht kreis­­rund gefasst und zusammengeknotet. Die Klammernahtmaschine setzt eine kreisförmige Klammernahtreihe, mit der gleichzeitig etwa ein Zentimeter Schleim­­haut entfernt wird. Die Schleimhaut wird mit dem darunter liegenden Ge­­fäss­anteil entfernt und sofort mit Klammern wieder verschlossen. Mit dieser Klam­­mernaht werden alle Gefässe zu den Hämorrhoiden verschlossen. Auch so genannte intermediäre Gefässe, die zwischen den klassischen Stellen bei 5, 7 und 9 Uhr verlaufen, werden verschlossen, was die Gefahr eines Rückfalls ver­­hindert. Nach der Operation werden bei beiden Verfahren Salbenstreifen in den After eingelegt.
 
Als seltene Komplikation nach Anwendung der Milligan-Morgan-Technik wä­re die Analverengung zu nennen, falls zu viel Schleimhaut entfernt wurde. Bei bei­­den Verfahren kann es gelegentlich und aufgrund postoperativer Schleim­haut­­schwellungen im Analbereich zu vorübergehenden, ungewollten Stuhl­ab­gän­­gen kommen, da in der Folge die Feinregulierung des Stuhlverschlusses bis zur vollständigen Abheilung etwas gestört sein kann. Wichtig ist, dass der Chi­­rurg nur die Schleimhaut entfernt und dabei den unmittelbar unter der Schleim­­haut liegenden Schliessmuskel nicht verletzt.  
 
 
 

Was geschieht nach der Behandlung?

Nach einer operativen Behandlung ist eine ausreichende Schmerzmittelgabe wich­­tig. Gleichzeitig werden Medikamente gegeben, damit der Stuhl weich bleibt. Nach dem Stuhlgang werden jeweils Sitzbäder und die Anwendung schmerz­­stillender Zäpfchen empfohlen. Wenige Patienten aber sind für einige Ta­­ge nach der Operation auf starke Schmerzmittel angewiesen. Anfängliche, leich­­te Störungen beim Stuhlgang sind normal und verlieren sich nach voll­stän­­digem Abheilen aller Wunden sofort wieder. Zu­dem erhalten die Patienten eine kurze Schulung durch eine Fachperson aus der Ernährungsberatung, die Vor­schläge zu einer Faserreichen, beispielsweise mit Weizenkleie an­ge­rei­cher­ten Kost macht, damit in Zukunft ein erneutes Auftreten von Hä­morrhoiden ver­mieden werden kann.
 
 
 

                                                                                                                   // zurück zu Seitenanfang