Wo liegt der Magen?
Wie funktioniert der Magen?
Die häufigsten Erkrankungen des
Magens
Wie erkenne ich eine Magenerkrankung?
Notwendige Abklärungen und diagnostische
Möglichkeiten
Wie kann ein Magengeschwür und
ein Magenkarzinom behandelt werden?
Was geschieht nach der Behandlung?
Was muss im zukünftigen Alltag
beachtet werden?
Historisches
Magengeschwür und Magenkrebs
Wo liegt der Magen?
Die aufgenommene Speise erreicht beim Menschen über Mund,
Rachenraum und Speiseröhre den Magen, der sich im mittleren
Oberbauch zwischen der Leber auf der rechten Seite und
der Milz auf der linken Seite befindet. Der Übergang von
der Speiseröhre zum Eingang des Magens liegt circa zwei
bis drei Zentimeter unterhalb des Zwerchfells und wurde
schon zu Zeiten von Hippokrates als "Kardia" bezeichnet.
Diese Übergangszone übernimmt eine wichtige Barrierefunktion
zwischen der unteren Speiseröhre und dem Mageneingang,
um das Zurückströmen von Speisebrei und Magensäure in die
Speiseröhre zu verhindern. Der Magen selbst hat etwa
die Form einer Bohne, wobei die lange Seite der Wölbung
linksseitig der Milz zugewandt ist, die kurze Seite sich
rechts der Leber anschmiegt und nach hinten in Richtung
Wirbelsäule das zarte Bauchspeicheldrüsengewebe bedeckt.
Ein ausgedehntes Geflecht von zum Teil kräftigen arteriellen
Gefässen versorgt das Magengewebe. Dem Mageneingang folgt
der eigentlich grösste Anteil dieses Organs, der Körper
("Corpus") und der Boden ("Fundus"). Es schliesst sich der
Magenausgang ("Antrum") an, der in den Zwölffingerdarm mündet.
Diese Übergangsstelle heisst "Pylorus" oder "Pförtner".
Der Magen selbst ist von einer kräftigen Ringmuskelschicht
umhüllt, die für die kräftige Durchmischung des Speisebreies
verantwortlich ist. Die innerste Schicht der Magenwand bildet
die Magenschleimhaut, die aus unterschiedlichsten Zelltypen
besteht, in denen jeweils charakteristische Substanzen,
vor allem aber Magensäure produziert werden, die in die
chemische Verarbeitung der Speise eingreifen oder etwa Schleim
für den natürlichen "Magenschutz" abgeben.
Wie funktioniert der Magen?
Der Magen ist ein Speicherorgan, in dem die aufgenommene
Speise durch chemische Bearbeitung aufgeschlossen wird,
damit anschliessend im Zwölffingerdarm durch die Zugabe
von Galle und Bauchspeicheldrüsensaft wichtige Substanzen
wie Fette, Eiweisse und Zucker vom Körper aufgenommen werden
können. Der Magen produziert pro Tag ungefähr drei Liter
überwiegend sehr saures Magensekret. Dieses enthält unter
anderem Pepsin und wichtige Hormone (Gastrin und Somatostatin),
die auf die komplexe Regulierung der Säureproduktion
einwirken. Auch unser Nervensystem hat Einfluss auf die
Abgabe von saurem Magensaft aus den entsprechenden Zellen:
Durch Riechen oder Schmecken von Speisen aber auch durch
Stressfaktoren wird der Vagusnerv aktiviert und löst seinerseits
im Magen eine Magensäureabgabe aus. Andere Zellen der
Magenschleimhaut geben kontinuierlich Schleim ab und schützen
dadurch die Schleimhaut ihrerseits vor der Magensäure.
Alkohol und Kaffee stimulieren die Säureabgabe im Magen,
Schmerzmittel jedoch reduzieren die Abgabe an schützendem
Magenschleim, so dass die Balance von Säure und Schleim
gestört werden kann. Die überschüssige Säure und/oder die
mangelnde Schleimproduktion sind, neben Helicobacter
pylori, Ursachen einer Magenschleimhautentzündung oder
von Magengeschwüren. Seit 1982 weiss man, dass das in der
Schleimhaut sitzende Bakterium Helicobacter pylori bei über
einem Drittel der Patienten mit "Magenbeschwerden" bei der
Entstehung von Magengeschwüren eine erhebliche Rolle spielt.
Inzwischen gibt es auch Hinweise darauf, dass die Anwesenheit
dieses Bakteriums das Risiko, an einem Magenkarzinom zu
erkranken, deutlich erhöht. Deshalb besteht die konsequente
Therapie bei gastroskopisch nachgewiesenen Magengeschwüren
und vorhandenem Bakterium in einer sowohl antibiotischen
als auch säurehemmenden Therapie.
Die häufigsten Erkrankungen des Magens
Die meisten Patienten, die mit erheblichen Magenbeschwerden
einen Arzt aufsuchen, haben eine chronische oder akute
Magenschleimhautentzündung (Gastritis), die durch falsche
Ernährung, Schmerzmittel, Alkohol, Stress und/oder bakterielle
Besiedlung mit Helicobacter pylori ausgelöst wurde. Nach
entsprechender Diagnostik (Magenspiegelung, Bakteriennachweis)
sowie eingeleiteter medikamentöser Therapie, zum Beispiel
mit Säurehemmern und Antibiotika, ist die Gastritis
schnell heilbar und bleibt in der Hand des Gastroenterologen.
Kommt es zu einem tieferen Schleimhautdefekt (Ulcus), ist
eine Verletzung von in der Magenwand verlaufenden Blutgefässen
möglich, wobei es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen
kann. Auch hier steht zunächst die konservative Therapie
im Vordergrund, so mit der Durchführung einer Magenspiegelung
und gleichzeitiger Blutstillung im Bereich des Defektes
wie auch mit der Gabe von Säurehemmern und Antibiotika.
In der Krebstodesursachenstatistik steht das Magenkarzinom
an vierter Stelle beim Menschen. Obwohl sein Vorkommen in
den letzten Jahren im unteren Drittel des Magens deutlich
rückläufig ist, sind die Karzinome im Bereich des Mageneingangs
ansteigend. Die Ursachen und Risikofaktoren, ein Magenkarzinom
zu entwickeln, werden wie folgt diskutiert: Familiäre Häufung
des Karzinoms, chronische Gastritis und Infektion mit
Helicobacter pylori sowie ein Säuremangel des Magens.
In den meisten Fällen handelt es sich von der Gewebeart
her um einen Tumor, der von den Drüsenzellen abstammt (Adenokarzinom)
und den man medizinisch korrekt als primären bösartigen
Tumor des Magens bezeichnen würde. Bei ausreichender Grösse
kann dieser Tumor Absiedlungen abgeben, so genannte Metastasen,
die sich ferner in der Leber festsetzen können.
Wie erkenne ich eine Magenerkrankung?
In der Regel wird ein Patient mit immer wieder auftretenden
oder dauerhaft anhaltenden Magenschmerzen, Appetitlosigkeit,
Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen oder Völlegefühl einen
Hausarzt aufsuchen. Die Symptome können in sehr unterschiedlicher
Ausprägung, allein oder in Kombination auftreten und geben
dem Arzt keinerlei Anhalt bezüglich der Art und Schwere
der Erkrankung. Über die Hälfte aller Patienten mit "Magenbeschwerden"
haben Beschwerden ohne organisch fassbare Ursachen. Dennoch
müssen andere Erkrankungen zunächst sorgfältig ausgeschlossen
werden.
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Leider beschreiben Patienten mit einer akuten Gastritis,
einem Magengeschwür oder einem Magenkarzinom oft sehr
ähnliche Beschwerden. Eine sorgfältige Befragung und
Untersuchung vom Facharzt zur genauen Diagnosestellung
ist deshalb unerlässlich. Wichtig ist eine genaue Erhebung
der Anamnese mit Fragen nach familiären Erkrankungen, nach
Alkohol- und Nikotingewohnheiten und nach dem Gebrauch
von Schmerzmitteln. Zur Diagnosestellung ist es für den
Arzt auch bedeutsam zu erfahren, ob es einen Zusammenhang
beim Patienten zwischen Nahrungsaufnahme und Schmerzentstehung
oder Schmerzlinderung gibt, ob der Patient deutlich an
Gewicht verloren hat oder ob er eine Leistungsminderung
beobachtet hat. Dann sollte eine gründliche körperliche
Untersuchung folgen, die vor allem auch ein Abtasten des
Bauches beinhaltet um zu klären, ob es Organvergrösserungen
oder auch punktuell auslösbare Schmerzen gibt. Eine
Blutuntersuchung gehört mit zur Basisdiagnostik, damit
beispielsweise Lebererkrankungen ausgeschlossen und eventuell
eine erwartete Blutarmut bestätigt werden kann. Hat ein
Patient ein blutendes Magengeschwür, muss er natürlich
notfallmässig diagnostiziert und behandelt werden. Das
Grundprinzip des Vorgehens bleibt jedoch ungefähr gleich:
Ist es aus der Anamnese indiziert, wird eine Magenspiegelung
beim Patienten vorgenommen mit
- Aufsuchen des Geschwürs, der entzündeten Schleimhaut oder der Blutungsquelle, und mit
- einer Gewebeentnahme zum Nachweis des Helicobacter pylori und/oder von Tumorzellen.
Selten ist eine Röntgenuntersuchung des Magens mit Kontrastmitteln zusätzlich erforderlich. Besteht der Verdacht, dass es sich bei einem Befund um ein Magenkarzinom handelt, wird, je nach Befund, die Diagnostik erweitert. CT, MRI oder Sonografie des Bauches werden notwendig, um die Tumorausdehnung, die Lymphknoten und das Gewebe der Leber zu beurteilen.
Wie kann ein Magengeschwür und ein Magenkarzinom behandelt werden?
Wird bei einer Gastroskopie eine Blutung gesehen, ganz gleich,
ob es sich um eine diffuse Schleimhautschädigung oder um
ein punktuelles Geschwür handelt, versucht der Facharzt,
die blutende Schleimhaut mit gefässverengenden Substanzen
zu unterspritzen. Gleichzeitig werden dem Patienten über
die Vene hoch dosierte, säurehemmende Medikamente verabreicht.
Nimmt eine Blutung dennoch ein bedrohliches Ausmass an
oder findet sich im Bereich des Geschwürs ein "Loch" in
der Magenwand mit Verbindung zur Bauchhöhle, muss der Patient
notfallmässig operiert werden.
Das Prinzip der Operation (Billroth II Magenresektion)
besteht in der Entfernung der unteren zwei Drittel des Magens,
in welchen am häufigsten Geschwüre oder gleichzeitig diverse
Schleimhautdefekte auftreten. Die Operation kann in zwei
Phasen unterteilt werden:
- Entfernung der unteren zwei Drittel des Magens mit
Durchtrennung der Verbindung zum Duodenum
- Seit-zu-Seit-Verbindung eines Dünndarmabschnittes mit dem Magenstumpf
Nach Vorbereitung und Einleitung der Narkose erfolgt der Zugang zur Bauchhöhle über einen Schnitt, der senkrecht vom unteren Ende des Brustbeins zum Nabel führt, gegebenenfalls diesen noch linksseitig umfährt. Nach Durchtrennung der Bauchdecke und entsprechender Präparation wird der Zwölffingerdarm vom Magen abgetrennt und als freies Ende blind verschlossen; er verbleibt aber in seiner alten anatomischen Lage, damit im Bereich der Bauchspeicheldrüse die Galle und das Bauchspeicheldrüsensekret weiterhin in das Duodenum fliessen können. Um den guten Fluss des Speisebreis im Verdauungssystem zu gewährleisten, wird nun eine dem Zwölffingerdarm folgende Dünndarmschlinge vor oder hinter dem querverlaufenden Dickdarm hochgezogen, anschliessend eröffnet und Seite an Seite an den Magenstumpf angenäht. Damit die Sekrete aus dem Zwölffingerdarm gut abfliessen können, wird etwa 30 Zentimeter unterhalb der neuen Magen-Dünndarmverbindung ein "Kurzschluss" zwischen Duodenum und Dünndarm geschaffen. Im Bereich der neuen Darm-Magen-Verbindung wird eine Drainage gelegt und durch die Bauchdecke nach aussen abgeleitet. Die Bauchdecke wird zum Schluss Schicht für Schicht verschlossen. In der Therapie des Magenkarzinoms steht in der Regel die chirurgische Behandlung im Vordergrund. Je nach Tumorausdehnung und Tumorlage innerhalb des Magens wird entweder nur ein Teil oder der ganze Magen (Totale Gastrektomie) zwischen der unteren Speiseröhre und dem Zwölffingerdarm entfernt. Dabei werden auch alle dazugehörigen Lymphknoten herausgenommen und untersucht. Ob bei dieser Operation auch die Milz entfernt werden muss, die sich linksseitig dicht am Magen befindet, wird durch die Lage des Tumors im Magen bestimmt. Sofern das Karzinom nicht direkt auf die Milz oder auf ihre Gefässe übergreift, soll nach heutiger Erkenntnis die Milz nicht entfernt werden. Diese ausgedehnte Operation erfordert eine gründliche Vorbereitung, eine eingehende Vorbesprechung mit dem Anästhesisten und eventuell zusätzliche Herz- und Lungenuntersuchungen.
Der Operationsablauf bei der Totalen Gastrektomie besteht aus zwei Phasen:
- Vollständige Entfernung des Magens und der Lymphabflussgebiete
- Bildung eines Ersatzmagens (Ulmer Magen) aus Dünndarmschlingen
Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt über einen Hautschnitt, der vom Brustbein abwärts zum Bauchnabel verläuft. Danach werden vom Chirurgen alle Schichten der Bauchdecke durchtrennt und die Bauchhöhle sorgfältig mit der Hand ausgetastet, um die Ausdehnung des Tumors sowie eine eventuelle Metastasierung in die Lymphknoten und die Leber zu beurteilen. Das grosse Netz wird vom querverlaufenden Dickdarm gelöst und zum Magen hin zurückgeschlagen. Danach werden der Zwölffingerdarm und der Magen einschliesslich des unteren Anteils der Speiseröhre freipräpariert, so dass im nachfolgenden Schritt der Magen im Bereich der Speiseröhre aber auch am Magenausgang (Pylorus) durchtrennt werden kann. Die rechtsseitige Magenschlagader wird kurz vor Eintritt in die Hauptschlager im so genannten "Truncus coeliacus", im Ursprung der Schlagader für Milz, Leber, Bauchspeicheldrüse, Därme und Nieren, abgetrennt. In diesem Gebiet werden alle Lymphknoten entfernt. Dabei werden die Kompartimente (Regionen) von Lymphknoten und Lymphgeweben radikal ausgeräumt und zusammen mit dem entfernten Magen zur histologischen Untersuchung (Schnellschnitt) gegeben. Jetzt folgt die operative Phase: Die Ersatzmagenbildung. Dazu wird ein Stück Dünndarm, das sehr nah am Zwölffingerdarm gelegen ist, auf einer Länge von 60 Zentimetern freipräpariert und durchtrennt. Das entnommene Dünndarmstück wird als Interponat verwendet. An einem Ende wird es auf einer Länge von zehn Zentimetern doppelt gelegt. Die jetzt aneinander liegenden Darmwände werden eröffnet und mit Hilfe einer speziellen Nahttechnik so wieder zusammengefügt, dass hier ein neues Speicherorgan, der "Ersatzmagen", entsteht. Der Ersatzmagen wird am Scheitelpunkt eröffnet und mit der Speiseröhre vernäht. Dies geschieht entweder per Hand, gelegentlich auch mit einem speziellen Nahtapparat. Das andere Ende des Interponates wird jetzt an den Zwölffingerdarm genäht, damit der Speisebrei wieder seinen gewohnten Weg nehmen kann. Im Bereich der Nahtstellen zwischen Speiseröhre und Ersatzmagen als auch derjenigen zum Zwölffingerdarm werden Drainagen gelegt, welche das Blut und die Wundflüssigkeit durch die Bauchdecke nach aussen ableiten. Die Bauchdecke wird Schicht für Schicht wieder verschlossen, und der Patient wird nachfolgend zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt. Diese etwas aufwendigere Rekonstruktion ist für den späteren Nahrungsaufbau wesentlich besser als eine einfache, so genannte Y-Roux-Dünndarmschlinge.
Was geschieht nach der Behandlung?
Der Patient bleibt ein bis zwei Tage auf der Intensivstation,
auf welcher er bilanzierte Infusionen und eine Schmerztherapie
erhält. Für die kommenden fünf bis sechs Tage darf er nichts
essen und trinken, damit die frischen Nahtstellen zwischen
Speiseröhre und Dünndarm sowie zwischen Dünndarm und Zwölffingerdarm
nicht gefährdet werden, denn eine "Undichtigkeit" an diesen
Stellen bedeutet eine gravierende Komplikation im Heilungsverlauf.
Dennoch soll der Patient vom ersten Tag an nach der Operation
aufstehen und sich bewegen. Gibt es keinen Hinweis auf
eine Gefährdung der neuen Nahtstellen, darf der Patient
zunächst trinken. Arbeitet der Darm zu diesem Zeitpunkt
wieder normal, das heisst, dass der Arzt über sein Stethoskop
Darmgeräusche hören kann, erfolgt ein vorsichtiger Kostaufbau
unter fachkundiger Anleitung der Ernährungsberatung. Die
Drainagen werden nach begonnenem Kostaufbau gezogen
und die Hautfäden oder Klammern am zehnten Tag entfernt.
Was muss im zukünftigen Alltag beachtet werden?
Die Entfernung grösserer Anteile des Magens, vor allem aber
die Totale Gastrektomie bedeutet einen tiefen Eingriff
und eine anhaltende Veränderung der gesamten Verdauungsabläufe
des Magen-Darmtraktes. Dadurch, dass das Speicherorgan
Magen entweder verkleinert oder aber durch Dünndarm ersetzt
wurde, bewegt sich nun die aufgenommene feste oder flüssige
Speise zu schnell vorwärts. Deshalb können eine Reihe von
Symptomen beim Patienten entstehen, die unter dem Begriff
"Dumping Syndrom" zusammengefasst werden. Dazu gehören
Durchfall, Übelkeit, Schwitzen, Unterzuckerung und Kollapsneigung.
Bei einer sehr zuckerhaltigen Mahlzeit kann es zum Beispiel
geschehen, dass die Glucose zu schnell über den Dünndarm-Ersatzmagen
in die Blutbahn aufgenommen wird und eine hohe Insulinausschüttung
bewirkt, die wiederum in der Gegenregulierung eine Unterzuckerung
hervorruft. Oder es kommt nach der Nahrungsaufnahme zu einem
schnellen Flüssigkeitseinstrom in den Darm, der das zirkulierende
Blutvolumen vermindert und beim Patienten einen Kollaps
auslösen kann. Beim Magen-Interponat geschieht dies viel
seltener, da die Nahrungspassage wie gewohnt über den
Zwölffingerdarm verläuft. Wichtig für die Patienten ist
die Hilfe der Ernährungsberatung. Noch während des Spitalaufenthaltes
muss der Patient lernen, dass er viele kleine Mahlzeiten
pro Tag essen muss und dass diese aus bestimmten Nahrungsmitteln
zusammengesetzt sein sollten. Ist das Reservoir nach
drei bis sechs Monaten vergrössert, kann auch oft wieder
ganz normale Nahrung gegessen werden. Jeder Patient muss
alle sechs Monate eine Ampulle mit Vitamin B12 intravenös
gespritzt bekommen, da die Aufnahme dieses Vitamins zur
Blutbildung an den so genannten "Intrinsic Factor der Magenschleimhaut"
gebunden ist. Fehlt dieser Faktor durch die Entfernung
des Magens, so besteht die Gefahr, dass sich eine Blutarmut
entwickeln kann. Musste bei der Operation die Milz entfernt
werden, so hat der Patient nachfolgend ein leicht erhöhtes
Thromboserisiko, das durch die tägliche Einnahme von Aspirin
100 gemindert werden kann. Zudem muss er sich gegen Pneumokokkeninfektionen
impfen lassen, da man heute weiss, dass Patienten nach einer
Milzentfernung einem erhöhten Infektionsrisiko mit bekapselten
Bakterien ausgesetzt sind. Bei einem Karzinom erfolgen
die weiteren Kontrollen in Zusammenarbeit mit einem Onkologen.
Historisches
In vielen Redewendungen und Sprichwörtern des Alltages scheint
der Magen ein wichtiges Organ zu sein: "Das schlägt mir
auf den Magen, das liegt mir schwer im Magen, da dreht sich
mir der Magen um". Jeder von uns kennt Lebenssituationen,
die unangenehme Gefühle in der Magengegend verursachen können.
Nicht zuletzt wissen wir, dass der Konsum von Zigaretten,
Kaffee, Fett und zahlreichen Medikamenten, gepaart mit ausreichend
Stress, zu Sodbrennen oder einem Magengeschwür führen
können. Dieses Wissen hatten Mediziner bereits zu Beginn
des 20. Jahrhunderts, jedoch waren die Möglichkeiten
der Therapie sehr beschränkt: Die Patienten mussten Bettruhe
einhalten und bekamen reizarme Kost. Später machte man
die Magensäure für die Entstehung von Geschwüren verantwortlich.
Die ersten Medikamente zur Säureblockade wurden entwickelt
und als Standardtherapie eingesetzt. Erstaunlicherweise
blieb aber die Rate von wiederauftretenden Geschwüren
unverändert. Erst 1982 brachten die Mediziner Robin Warren
und Barry Marshall das Bakterium Helicobacter pylori mit
der Entstehung von Magengeschwüren in Verbindung. Seit
1996 wird das Bakterium durch die Gabe von drei Medikamenten
aus der Magenschleimhaut entfernt, wobei zwei verschiedene
Antibiotika und ein Säurehemmer dem Patienten verabreicht
werden. Inzwischen gilt es als wissenschaftlich gesichert,
dass Helicobacter pylori massgeblich an der Entstehung
von Magengeschwüren und Schleimhautentzündungen beteiligt
ist. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass die Anwesenheit
des Bakteriums das Risiko für die Entstehung eines Magenkarzinoms
erhöht. Die chirurgischen Operationsverfahren, die bei
Blutungskomplikationen von Geschwüren oder Karzinomen
notwendig werden, wurden 1874 in Wien von einem der bedeutendsten
Chirurgen des 19. Jahrhunderts, Theodor Billroth, erstmals
entwickelt und durchgeführt. Die Voraussetzungen dafür
waren gut. Er übernahm von Joseph Lister die Methoden der
Sterilisation und Antisepsis. Die Narkoseverfahren
mit Alkohol, Chloroform und Äther hatten bereits ihren
festen Platz im Operationssaal. Billroth war der Begründer
der Magen-Darm-Chirurgie und jener neuen Operationstechniken,
die bis heute zu den Standardeingriffen des Bauchchirurgen
gehören. Theodor Billroths innovative Verfahren und Techniken
der Magenteilentfernung sowie der End-zu-End-Vereinigung
mit dem Dünndarm eröffneten damals völlig neue chirurgische
Operationsgebiete und Heilungschancen für die Patienten.
Ein bekannter Zeitgenosse Billroths, Theodor Storm, konnte
leider von diesen Fortschritten nicht mehr profitieren:
Die Arbeiten zu seiner berühmten Novelle "Der Schimmelreiter"
wurden von seiner Erkrankung mit Magenkrebs überschattet.
Er schrieb um 1885 folgendes Gedicht:
