Erkrankungen der Speiseröhre
Wo liegt die Speiseröhre?
Wie funktioniert die Speiseröhre?
Häufigste Erkrankungen der Speiseröhre
Wie erkenne ich Erkrankungen der
Speiseröhre?
Notwendige Abklärungen und diagnostische
Möglichkeiten
Wie können das Zenker Divertikel
und das Oesophaguskarzinom behandelt werden?
Was geschieht nach der Behandlung?
Historisches
Speiseröhre
Wo liegt die Speiseröhre?
Die Speiseröhre (Oesophagus) ist ein 25 Zentimeter langer
Muskelschlauch, der den Rachenraum mit dem Magen verbindet.
Im Bereich des Kehlkopfes beginnt der obere Anteil der
Speiseröhre, der an dieser Stelle einen wichtigen Schliessmuskel
hat, da der Rückfluss von Speisebrei nach oben verhindert
werden muss, denn hier liegt in enger Nachbarschaft der
Eingang zur Luftröhre. Die Bereiche der Schliessmuskeln
im Oesophagus haben einerseits eine Schutzfunktion, andererseits
bilden sie auch durch den phasenweise höheren Muskeldruck
eine deutliche Engstelle. Im weiteren Verlauf nach unten
liegt die Speiseröhre hinter der Luftröhre; diese wiederum
liegt gut geschützt hinter dem Brustbein. Nach etwa neun
Zentimetern gabelt sich die vor der Speiseröhre liegende
Luftröhre in zwei Hauptäste (Bronchien), die von hinten
das davor liegende Herz links und rechts flankieren. An
dieser Stelle zieht auch die Hauptschlagader aus dem Herzen
über den linken Bronchus hinweg. Die Speiseröhre zieht
hinter dieser, auch chirurgisch anspruchsvollen Stelle gradlinig
nach unten vorbei und tritt nach insgesamt 20 bis 24 Zentimetern
durch eine spezielle Öffnung im Zwerchfell (Hiatus) in
die Bauchhöhle ein. Kurz bevor die Speiseröhre in den
Magen übergeht, gibt es erneut einen in der Wand gelegenen
Schliessmuskel, der verhindern soll, dass die Magensäure
in den unteren Bereich der Speiseröhre steigt. Aufgrund
dieser Gefahr ist diese Stelle eine kritische Übergangszone
der Speiseröhre, weshalb auch der Wandaufbau der Speiseröhre
erläutert werden muss.
Die Schleimhaut besteht aus einem unverhornenden Plattenepithel,
das im unteren Bereich der Speiseröhre langsam in das
Zylinderepithel des Magens übergeht. Wenn Magensaft dauerhaft
in die untere Speiseröhre zurückfliesst, erkrankt die
Schleimhaut in dieser Zone (Refluxkrankheit), gelegentlich
auch so stark, dass sich hier das Plattenepithel zum Zylinderepithel
wandelt und dadurch zu einer Art Vorstufe eines Karzinoms
werden kann. In der nächsten Schicht besteht die Oesophaguswand
aus einer Quer- und Längsmuskulatur, die dafür sorgt,
dass der Speisebrei zügig weiter transportiert wird. Eine
äussere, straffe und glatte Hülle (Serosa), wie sie auch
bei Magen und Darm vorhanden ist, fehlt der Speiseröhre
und bedingt die hohen Anforderungen, die an jede Naht
in diesem Bereich gestellt wird, da somit eine weitere,
festigende Schicht der Wand ausfällt.
Wie funktioniert die Speiseröhre?
Der Schluckvorgang, in welchen die Speiseröhre eingebunden
ist, unterliegt einer sehr komplizierten neurogenen Steuerung.
Beim Schlucken wird eine peristaltische Welle ausgelöst,
und oberer und unterer Schliessmuskel müssen nacheinander
in einem bestimmten Zeitabstand erschlaffen, um die Speise
durchzulassen. Ausserhalb des Schluckaktes gehören die
Bereiche der Schliessmuskeln zu einer Hochdruckzone, die
dafür Sorge tragen, dass die Nahrung nicht in die Luftröhre
gerät und dass die Magensäure zurück in den unteren Oesophagus
hochsteigt. Die zuletzt genannte Erscheinung ist die häufigste
"Verschlussstörung" des unteren Schliessmuskels und beruht
auf einer Erschlaffung der Muskulatur in dieser Zone.
Sie ruft die Refluxkrankheit hervor, die allerdings überwiegend
mit säurehemmenden Medikamenten behandelt werden kann.
Häufigste Erkrankungen der Speiseröhre
Zu den gutartigen Erkrankungen der Speiseröhre gehören Aussackungen
im Bereich der Speiseröhrenwand, die so genannten Divertikel,
die sich durch ihren Entstehungsort voneinander unterscheiden.
Sie entstehen typischerweise vor dem oberen oder unteren
Schliessmuskel, wenn es beim Schluckakt aufgrund von Funktionsstörungen
zu krankhaften Druckspitzen in der Speiseröhre kommt.
Am häufigsten (70%) findet sich eine Wandausstülpung vor
dem oberen Schliessmuskel, die als "Zenker Divertikel" oder
"Zervikales Pulsionsdivertikel" bezeichnet wird. Während
des Schluckens verschliesst sich der obere Schliessmuskel
zu früh, so dass es zu einem akuten Überdruck kommt, der
über die Zeit zu einem Vorwölben der Schleimhaut durch eine
Muskellücke führt. Mit neun Neuerkrankungen pro Jahr auf
100'000 Einwohner ist das Speiseröhrenkarzinom die häufigste
chirurgische Erkrankung des Oesophagus, wobei Männer fünf
Mal häufiger betroffen sind als Frauen. In der Regel gehen
diese Tumore von den Plattenepithelzellen der Speiseröhrenschleimhaut
aus und entstehen in fünfzig Prozent der Fälle im Bereich
des mittleren Oesophagusdrittels. Der Hauptrisikofaktor,
um einen solchen Tumor zu entwickeln, liegt wahrscheinlich
in chronischem Alkohol- und Nikotinmissbrauch. Es gibt auch
Tumore, die von den schleimbildenden Zellen ausgehen (Adenokarzinome).
Sie treten überwiegend im Übergangsbereich von der Speiseröhre
zum Magen auf, denn sie beruhen auf einer langjährigen Schädigung
der Schleimhaut bei vorbestehendem Säurerückfluss aus
dem Magen.
Wie erkenne ich Erkrankungen der Speiseröhre?
Sowohl Patienten, die an einem Zenker Divertikel leiden,
aber auch Patienten mit einem Speiseröhrentumor werden zunächst
vor allem Schluckstörungen oder Schluckbeschwerden wahrnehmen.
Diese können in Form von einem Druckgefühl hinter dem
Brustbein auftreten, und zwar so, als würde die Nahrung
an einer Stelle stecken bleiben. Manchmal steigt sogar die
bereits geschluckte Speise wieder in die Mundhöhle hoch.
Gelegentlich beschreiben die Patienten auch Beschwerden
wie ein stechendes Brennen beim Schlucken. Vor allem das
Zenker Divertikel kann auch Husten, Heiserkeit und starken
Mundgeruch hervorrufen. Das Divertikel ist möglicherweise
auch als kleiner, prallelastischer Tumor im Bereich des
Halses, meistens linksseitig, zu tasten.
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Sobald ein Patient Schluckstörungen bemerkt, sollte er sich
in fachärztliche Betreuung begeben, denn diverse Erkrankungen
der Speiseröhre können diese Beschwerden hervorrufen. Deshalb
kommt der Anamnese durch den Arzt besondere Aufmerksamkeit
zu, denn allein durch genaues Befragen kann in Dreivierteln
der Fälle schon eine Diagnose gestellt werden: Sind die
Schluckbeschwerden abhängig von der Nahrungskonsistenz?
Wie ist der zeitliche Verlauf der Schluckbeschwerden nach
Nahrungsaufnahme - intermittierend, langsam zunehmend?
In welchem zeitlichen Zusammenhang stehen Nahrungsaufnahme
und das Wiederaufsteigen von Speise? Gibt es Vorerkrankungen
wie eine Refluxkrankheit oder einen Schlaganfall? Hat der
Patient eine starke Gewichtsabnahme bemerkt? Danach
sollte eine genaue Inspektion von Mund und Rachen des Patienten
erfolgen und der Hals nach vergrösserten Lymphknoten
oder Weichteilveränderungen abgetastet werden. Je
nach Verdachtsdiagnose wird eine Spiegelung der Speiseröhre
durchgeführt und gleichzeitig im Bereich auffälliger Schleimhautbereiche
eine Gewebeprobe entnommen. Ergänzend, vor allem bei Divertikeln,
wird eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit flüssigem
Kontrastmittel durchgeführt, die auch Bewegungsstörungen
der Speiseröhrenwand zeigen kann. Handelt es sich bei
der Erkrankung um einen Tumor, ist es unter Umständen notwendig,
eine zusätzliche CT- oder MRI-Untersuchung durchzuführen,
um seine Ausdehnung und Lage im Brustkorb zu sehen. Unter
Umständen ist auch eine Voruntersuchung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt
notwendig, der die Funktionsfähigkeit eines wichtigen Nervs
im Bereich des Kehlkopfes überprüfen muss. Je nach Vorerkrankungen
und Alter des Patienten werden auch Ultraschalluntersuchungen
am Herzen sowie eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt.
Wie können das Zenker Divertikel und das Oesophaguskarzinom
behandelt werden?
Bei einem Zenker Divertikel ist die Indikation zur Operation
gegeben, völlig unabhängig davon, wie stark die Beschwerden
des Patienten sind, denn die Komplikationsrate ist gering.
Für die Operation wird der Patient in Rückenlage gelagert
und so abgedeckt, dass der Halsbereich linksseitig gut zugänglich
ist. Der Hautschnitt erfolgt in Längsrichtung seitlich und
links des Kehlkopfes auf einer Länge von sechs Zentimetern.
Danach wird vorsichtig präpariert, bis der linke Schilddrüsenlappen
mobilisiert und hochgeklappt werden kann und man einen sehr
wichtigen Nerv, der hier verläuft, eindeutig sieht. Jetzt
wird das Divertikel präpariert, dargestellt und abgetragen
und die Speiseröhre an dieser Stelle wieder verschlossen.
Zum Schluss wird im Bereich des oberen Schliessmuskels
der Speiseröhre, in welchen die Druckspitzen beim Schluckakt
entstehen, eine spezielle Muskeldurchtrennung durchgeführt,
damit der Widerstand in diesem Bereich beim Schlucken
sinkt und einem erneuten Auftreten eines Divertikels
vorgebeugt werden kann.
Die Indikation zur Operation bei einem Speiseröhrenkarzinom
hängt einerseits vom Tumorstadium ab, andererseits von seiner
Lokalisation. Da 50% der Tumoren im mittleren Drittel
entstehen, muss immer sorgfältig abgeklärt werden, welche
Lagebeziehung ein Tumor zum Bronchialsystem hat, da dieser
in engster Nachbarschaft liegt. Es besteht deshalb die
Gefahr, dass der Tumor in die Bronchien oder in die Hauptschlagader
einwächst. Je nach Lage des Karzinoms kann die Therapie
verschieden sein:
- Oberes Drittel vor dem Schlund: Zusammenarbeit mit Hals-Nasen-OhrenÄrzten
- Mittleres Drittel: Kombination von Operation durch den Brustkorb und durch den Bauchraum
- Unteres Drittel: Operation nur vom Bauchraum
- Spezialfall: Tumor des unteren Speiseröhrendrittels mit Übergreifen auf den Magen (Cardia Karzinom)
Grundlegend ist der Unterschied zwischen einer Zweihöhlenoperation (Brustraum und Bauchraum) und einer so genannten "transhiatalen Oesophagusresektion" (Einhöhlenresektion), bei der nur der Bauchraum eröffnet wird und die Speiseröhre im Brustkorb stumpf, vom Bauchraum aus, abgelöst wird. Das obere Ende der Speiseröhre wird dann über einen Zugang am Hals abgetrennt. Der Brustkorb wird bei dieser Methode also nicht eröffnet.
Die subtotale Oesophagektomie beinhaltet die Teilentfernung der Speiseröhre und des Mageneingangs einschliesslich wichtiger Lymphknoten. Hierbei handelt es sich immer um einen Zweihöhleneingriff, dass heisst, dass die Bauchhöhle und der Brustkorb eröffnet werden müssen. Bei der Zweihöhlenoperation wird der Patient auf dem Rücken gelagert. Der Hautschnitt erfolgt zunächst vom unteren Ende des Brustbeines bis zum Bauchnabel. Danach wird Schicht für Schicht die Bauchdecke durchtrennt und nachfolgend die eröffnete Bauchhöhle durch die Hand des Chirurgen sorgfältig abgetastet. Dabei achtet er auf vergrösserte Lymphknoten im Bereich der Hauptschlagader, auf die Oberfläche der Leber und, wenn möglich, auf die Ausdehnung des Tumors. Jetzt erfolgt die Präparation und ausgedehnte Mobilisierung des Magens, des unteren Speiseröhrenabschnittes und des Zwölffingerdarmes. In einem zweiten Schritt wird der Brustkorb vorne rechts, etwa drei Querfinger unterhalb des Warzenhofes quer verlaufend, eröffnet und das Brustfell durchtrennt, um den Tumor im Bereich der Speiseröhre freizulegen. Nach weiterer Präparation wird der Tumor einschliesslich Lymphknoten und umgebendes Fettgewebe entfernt, dass heisst, dass auch die Speiseröhre oberhalb des Tumors mit genügendem Sicherheitsabstand entfernt wird. Das Gewebe wird noch während der laufenden Operation von einem Pathologen untersucht um zu sehen, ob die Speiseröhre im Gesunden abgesetzt wurde. Nun folgt die Gestaltung des Magenschlauches, der später in den Brustkorb hochgezogen wird, um den Defekt der Speiseröhre zu überbrücken. Dazu wird zunächst der Übergang vom Oesophagus in den Magen auf einer Länge von etwa acht Zentimetern im Bereich des Mageneinganges mit einem Schneide- und Nahtapparat entfernt, so dass hier ein schmaler Schlauch entsteht. Der Magenausgang (Pylorus) wird operativ erweitert, da er nach unvermeidbarer Durchtrennung eines wichtigen Nervs zur Engstelle wird. Der Mageneingang wird in einen Plastiksack eingebracht und später in den Brustkorb hochgezogen. Um die neue Nahtverbindung zwischen dem Speiseröhrenstumpf und dem Magenschlauch zu ermöglichen, ist ein weiterer Hautschnitt im Bereich des Halses linksseitig notwendig, um dem Operateur die grösstmögliche Übersicht zu gewähren. Der Patient erhält in dieser Phase eine dicke Magensonde, der über die Nase und den Rachen vorgeschoben wird und eine bessere Schienung des weichen Speiseröhrenstumpfes sicherstellt. Der Speiseröhrenstumpf wird mit zwei kräftigen Haltefäden markiert, die im nächsten Schritt durch den vorbereiteten Magenschlauch in der Plastikhülle gezogen werden und diesen mit manueller Unterstützung in den Brustkorb hochziehen. Dort wird die Plastikhülle entfernt, und der neue Magenschlauch erhält im Bereich der Hinterwand noch eine Öffnung, damit hier die neue Nahtverbindung (Anastomose) zur Speiseröhre geschaffen werden kann. Diese wird schliesslich von Hand in zwei Reihen genäht. Dabei ist die wichtigste Naht die Naht der Oesophagusschleimhaut, da nur sie genügend stark für die Verankerung des Nahtmaterials ist. Schliesslich wird eine Drainage im Bereich der Anastomose eingelegt und alle Hautschnitte Schicht für Schicht verschlossen. Eventuell ist das Anlegen einer Brustkorbdrainage notwendig, da während der Operation unter Umständen auf einer Seite die Lunge verletzt wird. Die wichtigste postoperative Komplikation ist die Undichtigkeit im Bereich der neuen Anastomose zwischen der Speiseröhre und dem neuen Magenschlauch. Deshalb muss der Patient für mehrere Tage nach der Operation auf das Essen und Trinken verzichten. Neuere Methoden kombinieren eine Operation mit einem minimal-invasiven Eingriff für den Brustkorb und einem minimal-invasiven Eingriff für den Bauchraum sowie mit einer Naht am Hals. Falls der Tumor zu weit auf den Magen übergreift, muss der Magen mit entfernt werden, und ein Teil des Dickdarmes muss als Magen- und Speiseröhren-Ersatz dienen.
Was geschieht nach der Behandlung?
Oft muss ein Patient auf der Intensivstation noch über mehrere
Stunden nach dem Operationsende weiter beatmet werden. In
der Regel wird auf der Intensivstation eine differenzierte
Infusions- und Schmerztherapie durchgeführt, und die Laborwerte
werden regelmässig kontrolliert. Zunächst darf der Patient
über mehrere Tage nichts essen und trinken, um die neue
Nahtverbindung nicht zu gefährden. Nach etwa vier Tagen
prüft man eventuell die Dichtigkeit der Naht mittels einer
Kontrastmitteluntersuchung. Danach darf der Patient zunächst
schluckweise Tee und Bouillon trinken. Es folgt ein vorsichtiger
Kostaufbau über pürierte Kost und schliesslich eine leichte
Vollkost. Mit Hilfe einer Ernährungsberatung lernt jeder
Patient schon im Spital, dass er zunächst viele kleine
Mahlzeiten pro Tag zu sich nehmen muss, bis der Schluckvorgang
über die neue "Speiseröhrenpassage" gut funktioniert. Relativ
spät, nämlich erst dann, wenn der Operateur ganz sicher
ist, dass die neue Naht völlig dicht ist, wird die Drainage
gezogen. Schliesslich werden die Hautklammern des Abdomens
am zehnten Tag entfernt. Alle Patienten können in der Folgezeit
an einem engmaschigen Nachsorgeprogramm teilnehmen. Dieses
hat vor allem das Ziel, durch die regelmässige Entnahme
von Gewebeproben ein Wiederauftreten des Tumors frühzeitig
zu erkennen. Eine Zusammenarbeit von Chirurgen, Onkologen
und Gastroenterologen bleibt dabei sehr wichtig.
Als Spätfolge einer Speiseröhrenentfernung kann eine Verengung
im Bereich der neuen Nahtstelle entstehen, die eine Störung
der Nahrungspassage zur Folge hat. Um diese Engstelle
aufzuweiten, wird bei Bedarf, unter Sedierung oder Narkose,
eine schrittweise Dehnung des Gewebes durch konisch zulaufende
Kautschukkatheter unterschiedlicher Grösse durchgeführt,
bis eine gute Passage der Speise wieder gewährleistet
ist.
Historisches
Mitte des 18. Jahrhunderts wurde der damals weltberühmte
Chirurg Herman Boerhaave aus Leiden notfallmässig zum
Grossadmiral der Holländischen Flotte gerufen. Dieser litt
unter stärksten Schmerzen im Brustkorb und lag, anscheinend
ohne jede Vorerkrankung, plötzlich im Sterben. Boerhaave
fand zunächst heraus, dass der Grossadmiral einen Tag vorher
an einem riesigen Fressgelage teilgenommen hatte. Um
sich nach einem solchen Essen zu "erleichtern", hatte
dieser, wie damals üblich, ein wenig Brechwurz zu sich genommen.
Als dies nicht den gewünschten Erfolg zeigte, trank er mehrere
Tassen Olivenöl und Bier. Bei dem Versuch, sich zu übergeben,
verspürte der Grossadmiral plötzlich einen rasenden Schmerz
in seiner Brust und verstarb einige Zeit später, ohne
dass der berühmte Chirurg ihm hätte helfen können. Boerhaave,
damals schon ein energischer Verfechter der Obduktion -
er versuchte immer den Zusammenhang zwischen einem klinischen
Symptom und der Verletzung eines Organs nachzuweisen - war
erstaunt über den Befund: Er fand eine Speiseröhre, die
im unteren Drittel ein Loch hatte, durch welches die Speise
in den Brustkorb ausgetreten war. Er nannte es Boerhaave
Syndrom, ein klinischer Begriff, der bis heute Bestand
hat. Nach wie vor ist diese Erkrankung trotz Antibiotika
und Intensivmedizin so schwer, dass bis zu etwa 50% der
betroffenen Patienten ohne chirurgisches Eingreifen an den
Komplikationen kurzfristig versterben. Die Speiseröhre,
die als Transportweg der Nahrung den Rachen und den Magen
miteinander verbindet, durchzieht in ihrer gesamten Länge
den Brustkorb des Menschen, also eigentlich das Operationsgebiet
der Herz-, Gefäss- und Thoraxchirurgen. In ihrem anatomischen
Aufbau jedoch und in Bezug auf die operativen Techniken
gehört die Speiseröhre zum Verdauungssystem, folglich in
die Hand des Bauchchirurgen. Dennoch waren es zunächst überwiegend
Thoraxchirurgen, die neue Techniken im Bereich der
Speiseröhrenchirurgie entwickelten. Als Pionier gilt Franz
Torek, der 1913, aus heutiger Sicht unter primitiven Bedingungen,
zum ersten Mal einen Tumor im mittleren Drittel der Speiseröhre
entfernen konnte. Den dadurch entstandenen Defekt überbrückte
er erfolgreich mit einer Gummiröhre. Er fügte im oberen
Anteil die Speiseröhre und das Rohr aneinander und leitete
das Ganze durch die Haut heraus. Das Ende des Schlauches
legte er wieder durch die Bauchdecke und nähte es an den
Magen. Abgesehen von der Notlösung mit dem Gummischlauch
sind wesentliche Grundzüge der alten Operationstechnik
bis heute erhalten geblieben, nur dass man heute den Defekt
mit einem hochgezogenen Magen oder einem speziellen Zwischenstück
aus Dünndarm oder Dickdarm überbrückt. In der Regel ist
fast jede Operation an der Speiseröhre ein "Zwei-Höhlen-Eingriff",
das heisst, es müssen beim Patienten sowohl die Bauchhöhle
als auch der Brustkorb eröffnet werden, um an die wichtigen
Strukturen heranzukommen. Viele technische Details wurden
enorm verbessert, allem voran das Nahtmaterial, das Benutzen
von Nahtapparaten, aber auch eine ausgefeilte Unterstützung
durch die hoch moderne Anästhesie und Intensivmedizin,
ohne die heute kaum gute Ergebnisse in diesem Bereich
erzielt werden könnten.