Starkes Übergewicht
Wie entsteht krankhaftes Übergewicht?
Die Adipositas (Syn. Fettleibigkeit, Obesitas) die in der
westlichen Welt zunehmend Verbreitung findet ist im
Wesentlichen Folge einer langjährig positiven Energiebilanz.
Diese ensteht wenn die täglich mit der Nahrung aufgenommene
Energiemenge grösser als der Energieverbrauch des Körpers
ist. Weit über 90% der Fälle von Übergewicht lassen sich
so begründen.
Neben dem falschen Essverhalten (fettreiche Mahlzeiten,
unregelmässige Aufnahme der Nahrung) ist der Bewegungsmangel
entscheidend für den Gewichtsanstieg. Zahlreiche soziale
und unseren Kulturkreis charakterisierende Faktoren unterstützen
die rasche, nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) epidemische Ausbreitung des krankhaften Übergewichts.
Dazu zählen die zunehmend passive Freizeitgestaltung (Computer,
TV), die von der Nahrungsmittelindustrie eingesetzten Werbestrategien
für energiereiche Lebensmittel und Süsses, die zunehmende
Verbreitung von Fast-food und Fertiggerichten, das dauerhafte
Warenüberangebot aber auch das Essen als Ersatz für fehlende
Integration und Zuwendung in Folge der zunehmenden beruflichen
Einbindung und Konkurrenz sowie sozialer Spannungen. In
wenigen Fällen können Stoffwechselerkrankungen oder die
Einnahme bestimmter Medikamente die Adipositas verursachen
oder begünstigen.
Die Rolle der genetischen Faktoren wird seit Jahren intensiv
erforscht und kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht endgültig
beantwortet werden.
Warum ist Übergewicht so gefährlich?
Die Adipositas kann Ursache zahlreicher Folgeerkrankungen
mit erheblichen Risiken für den Körper sein oder diese verschlimmern.
Am häufigsten treten der Bluthochdruck, der Anstieg der
Blutfette und des Cholesterins, der Diabetes mellitus, verschiedene
Gelenkleiden, das Schlafapnoe-Syndrom, Venenleiden, aber
auch Störungen des seelischen Gleichgewichts (Depressionen)
und Störungen der Sexualität auf. Besonders gefährlich ist
die Kombination mit mehreren Nebenerkrankungen wie dieses
beim metabolischen Syndrom (Adipositas und Hypertonie, Diabetes
mellitus, Hypercholesterinaemie) der Fall ist. Durch die
genannten Erkrankungen steigt das Risiko für einen Herzinfarkt
und Schlaganfall gegenüber der normalgewichtigen Bevölkerung
stark an.
Bestehen die beschriebenen Veränderungen längere Zeit so
treten zahlreiche irreversible, permanent behandlungsbedürftige
Veränderungen im Organismus auf die sowohl die Lebensqualität
wie auch die Lebenserwartung der Betroffenen deutlich herabsetzen.
Durch die von der Umwelt praktizierte Stigmatisierung des
Übergewichts (Schönheitsideal) vereinsamen die Patienten
häufig, was zur sozialen Desintegration führt und neben
den persönlichen auch gravierende gesellschaftliche Folgen
nach sich zieht.
Als gesichert gilt der Zusammenhang zwischen krankhaftem
Übergewicht und einigen bösartigen Tumorerkrankungen (Brust-,
Gebärmutterkrebs, Darmkrebs, Prostatakrebs).
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Die Prävention und Behandlung der Adipositas stellen eine
ausserordentlich grosse Herausforderung für alle Beteiligten
dar. Man muss zum heutigen Zeitpunkt davon ausgehen das
mehr als 2 Millionen Schweizer/-innen übergewichtig sind
wobei deren Anzahl stetig ansteigt. Besondere Sorge bereitet
die Zunahme der kindlichen Adipositas. Dem entgegen stehen
zahlreiche konservative und operative Behandlungsstrategien.
Grundlage jeglicher Therapie ist die Änderung der Lebensgewohnheiten
sowie die Umstellung des Ernährungsverhaltens. Trotz unzähliger
Diätprogramme und Fasten"kuren" kann nur ein sehr geringer
Teil der Betroffenen dauerhaft die erzielte Gewichtsreduktion
halten. Der allergrösste Anteil der Übergewichtigen nimmt
nach Beendigung der Nahrungsrestriktion erneut zu und erreicht
oftmals ein Höheres als das Ausgangsgewicht. Ursache ist
der im Rahmen der Diät erniedrigte Energieumsatz, so das
bei später "normaler" Nahrungszufuhr ein sofortiger Gewichtsanstieg
zu verzeichnen ist. Ausserdem lässt sich auch bei strikter,
längerdauernder Diät selten eine Gewichtsreduktion von mehr
als 5kg/Jahr erreichen.
Die Steigerung der körperlichen Aktivität stellt einen weiteren
Baustein zur Verringerung des Übergewichts dar, jedoch ist
auch hier nur bei grundlegender und dauerhafter Umstellung
der Gewohnheiten von einem längerfristigen Erfolg auszugehen.
Die insbesondere in den Medien proklamierte medikamentöse
Therapie zum (schnellen) Abnehmen ist nach den vorliegenden
Erfahrungen und Studien in nahezu allen Fällen von
z.T. schweren Nebenwirkungen begleitet und selten so erfolgreich
wie versprochen. Sie stellt keine Alternative zu den oben
genannten Strategien dar.
Die wichtigste und einzig erfolgversprechende konservative
Therapieoption stellt die konsequente Prävention der Adipositas,
beginnend im Kindesalter dar. Letztendlich ist die chirurgische
Intervention die Ultima ratio bei krankhafter Adipositas.
Dieses wird inzwischen auch von führenden Ernährungswissenschaftlern
anerkannt.
Wann besteht die Notwendigkeit zur Operation?
Die WHO klassifiziert das Gewicht nach dem so genannten
Body-Mass-Index (BMI). Dieser beschreibt das Körpergewicht
in Bezug zur Körpergrösse und wird in kg/m² definiert. Von
Übergewicht spricht man ab einem BMI von >25kg/m².
Die in drei Schweregrade eingeteilte Adipositas beginnt
bei einem BMI >30kg/m².
Grundsätzlich wird die Notwendigkeit zur Operation aufgrund
zahlreicher Parameter gestellt wobei dieses unter Berücksichtigung
der auf den vorhandenen medizinischen Erkenntnissen beruhenden
gesetzlichen Vorgaben erfolgen muss. Diese beinhalten eine
Rücksprache mit der Vertrauensärztin/ -arzt, einen BMI von
mind. 40kg/m², eine Altersbegrenzung (nicht >60Jahre), eine
mindestens zweijährige erfolglose konservative Therapie
des Übergewichts, das Vorliegen wenigstens einer Begleiterkrankung
(Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinaemie,
Schlafapnoe-Syndrom, Herzkrankheit u.a.) sowie die Bedingung
das die Betreuung vor, während und nach der Operation durch
ein mit dem Krankheitsbild vertrautes Team von Ärzten erfolgt.
Eine operative Therapie kann in bestimmten Fällen auch bei
einem BMI >35 kg/m² erfolgen.
Wieviel Gewicht kann ich durch die Operation verlieren?
In Abhängigkeit von der Art der Operation verliert der Adipöse
zwischen 40-70% seines Übergewichts (so genanntes Excess-Weight-Loss),
wobei es in der Regel nach einigen Jahren zu einem leichten
Wiederanstieg des Gewichts kommt. Die Gewichtsreduktion
ist in den ersten beiden Jahren am Grössten und verlangsamt
sich im Folgenden.
Welche Abklärung muss vor der Operation erfolgen?
Die für die Intervention notwendige Abklärung erfolgt durch
einen in der Therapie der Adipositas erfahrenen Mediziner.
Zu diesem Zweck sind in der Regel mehrere Konsultationen
und eine enge Zusammenarbeit mit dem Hausarzt notwendig.
Im Rahmen der Voruntersuchungen werden neben der Gewichtsanamnese
und dem Essverhalten, die Nebenerkrankungen, das soziale
Umfeld (Familie, Arbeit), eine psychologische Beurteilung
und die Kooperationsbereitschaft des Patienten abgeklärt.
Zudem muss die Kostengutsprache der Krankenversicherung
vorliegen. Entscheidend ist das Vorhandensein eines interdisziplinären
Teams (Stoffwechselmediziner, Adipositas Chirurg, Anaesthesist,
Intensivmediziner, Psychologie) um den Patienten allumfassend
kompetent betreuen zu können. Diese Grundvoraussetzung ist
bei uns durch die sehr enge Zusammenarbeit mit den auf die
Behandlung des Übergewichts spezialisierten Kollegen des
Stoffwechselzentrums, dem hochkompetenten Team der Anaesthesie
und Intensivmedizin und der Kooperation mit den Psychologen
zu jeder Zeit gegeben. Alle Patienten werden vor der
Operation an einem interdisziolinären Adipositas Board gemeinsam
mit allen Spezialisten besprochen. Zum Zeitpunkt des
Spitaleintritts wird die Diagnostik durch einige für die
Operation notwendige Untersuchungen (Labor, EKG, Röntgen
der Lunge, Lungenfunktionstest) ergänzt und abgeschlossen.
Operationstechniken
Zur operativen Therapie der Adipositas stehen uns verschiedene
Verfahren zur Auswahl wobei diese ausnahmslos, soweit keine
Kontraindikationen (Ausschlusskriterien) vorliegen, in der
minimal-invasiven Technik durchgeführt werden. Dadurch lässt
sich eine deutliche Absenkung der allgemeinen und spezifischen
Risiken erreichen. Sämtliche Techniken begründen sich auf
den Mechanismen der Restriktion (Einschränkung der Nahrungszufuhr
durch Verkleinerung des Magenresorvoirs), der Malabsorption
(Einschränkung der Nahrungsaufnahme durch späteres Zusammenführen
von Nahrung und Verdauungssäften) oder deren Kombination.
Neben den geschilderten Wirkmechanismen spielen hormonelle
Effekte eine wichtige Rolle da durch die Operation eine
Herabsetzung des Hungergefühls erreicht wird.
Der Magenbypass beruht auf der Kombination von Nahrungsrestriktion
und Malabsorption. Zu diesem Zweck wird ein kleiner Magenanteil
vom Restmagen abgetrennt und dann mit einer Dünndarmschlinge
wiedervereint. So gelingt es neben der Verkleinerung des
Magens ein späteres Zusammenkommen von aufgenommenen Speisen/
Getränken und den zur Verdauung notwendigen Galle und Bauchspeicheldrüsensäften
zu erreichen. In Folge der neu geschaffenen Passage wird
die Insulinproduktion beeinflusst so dass innerhalb von
3 Monaten bis zu 80% der Typ II-Diabetiker ihre medikamentöse
oder Insulintherapie einstellen können. Der zu verzeichnende
Gewichtsverlust liegt in der Regel bei 70% der Übergewichts
im ersten Jahr nach der Operation.
Das (steuerbare) Magenband bewirkt eine reine Restriktion.
Es wird, ebenfalls in minimal-invasiver Technik, am oberen
Teil des Magens um diesen herumgeführt wodurch ein
kleiner "Vor"-Magen geschaffen wird. Die Weite des Magenbandes
lässt sich über ein unter der Haut eingesetztes so genanntes
Portsystem steuern. Durch die Implantation eines Magenbandes
wird auf mechanischem Weg die Grösse der Speiseportionen
stark limitiert, zusätzlich wird ein schnell eintretendes
Sättigungsgefühl erreicht. Der durchschnittliche Gewichtsverlust
liegt bei ca. 50% des Übergewichts wobei eine gute Compliance
(Kooperation) des Patienten unabdingbar ist.
Ein weiteres restriktives Verfahren ist die Schlauchmagenbildung.
Auch sie beruht auf dem Prinzip der Nahrungsrestriktion,
jedoch wird als Folge der enstehenden herabgesetzten Magensäureproduktion
sowie der hormonellen Effekte zusätzlich das Hungergefühl
kleiner. Die Operation beinhaltet die vollständige Entfernung
eines Magenanteils unter Belassung eines schmalen Magenschlauches.
Auch diese Intervention erfolgt laparoskopisch. Durch die
Operation lässt sich in der Regel ein Gewichtsverlust von
50-70% des Übergewichts in 2 Jahren erzielen, gesicherte
Langzeitergebnisse zur Methode stehen noch aus.
In einigen Fällen nach in der Vergangenheit implantiertem
Magenband ist es, insbesondere bei fehlender Gewichtsreduktion
oder erneutem stärkeren Gewichtsanstieg, notwendig das Magenband
zu entfernen und in der gleichen Operation einen Magenbypass
anzulegen.
Sämtliche Interventionen erfordern sowohl einen in der laparoskopischen
und im Besonderen in der Adipositaschirurgie erfahrenen
Chirurgen wie auch entsprechende operativ-technische Voraussetzungen.
Welche Operation ist für mich die Richtige?
Diese Frage lässt sich erst nach eingehender Erhebung der
Anamnese, der Diagnostik und der Auswertung Befunde sowie
der perioperativen Risiken im gemeinsamen Gespräch beantworten.
Dem Patienten werden die Wirkungsweise der einzelnen Methoden,
die Risiken, Vor- und Nachteile der Verfahren dargestellt
und sämtliche entstehenden Fragen beantwortet. Wichtig ist
die Beurteilung durch ein in der Adipositastherapie erfahrenes
Team aus Ärzten und Psychologen.
Was passiert nach der Operation
Nach der Intervention werden die Patienten auf die Intensivstation
verlegt wo sie in der Regel bis zum nächsten Tag verweilen.
Am Operationtag erfolgt eine Visite durch den Operateur
im Rahmen derer eine Begutachtung wichtiger Verlaufsparameter,
sowie ein erstes Gespräch zum Ablauf der Intervention geführt
wird. Am ersten Tag nach der Operation werden die Patienten
auf die Normalstation verlegt, zusätzlich wird eine Röntgenuntersuchung
durchgeführt bei der das Operationsergebnis kontrolliert
wird. Bei unauffälligem Befund können die Patienten mit
dem Trinken beginnen. Parallel beginnt mit Hilfe durch die
Physiotherapie die Mobilisation. Am 3. Tag nach der Operation
erfolgt eine weitere Röntgenkontrolle. Dem folgt der etappenweise
Aufbau der Kost. Eventuell während der Operation eingebrachte
Drainagen werden entfernt. Der Patient wird zweimal täglich
vom Operateur visitiert um Fragen oder Probleme besprechen
zu können. Simultan findet eine engmaschige Mitbetreuung
durch die Kollegen des Stoffwechselzentrums sowie der Ernährungsberatung
statt. Ist der Kostaufbau abgeschlossen können die Patienten,
in der Regel am 7.-8. Tag nach der Operation nach Hause
entlassen werden. Nach einer Woche erfolgt eine weitere
ambulante Kontrolle in unserer Praxis. Auch hier können
Fragen geklärt und erste Eindrücke bezüglich des Operationsergebnisses
besprochen werden.
Was muss für die Zukunft beachtet werden?
Sämtliche adipositaschirurgischen Eingriffe erfordern eine
lang dauernde und kompetente Nachsorge. Ziel ist die Vermeidung
von Komplikationen sowie die Verlaufskontrolle und Gewährleistung
des Langzeiterfolgs. Sie umfasst neben der klinischen Untersuchung,
der regelmässigen Gewichtskontrolle die Erhebung von Laborparametern
und der aktuellen Essgewohnheiten. In Folge der Operation
ist eine Substitution (Ersetzen) einiger lebensnotwendiger
Stoffe (Eisen,Vitamine, Kalzium) notwendig. Durch den massiven
Gewichtsverlust ist es in zahlreichen Fällen notwendig und
erwünscht im Verlauf einen plastischen Chirurgen zu konsultieren.
