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Bauchspeicheldrüsenkrebs

 

Pankreastumor

 

Wo kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs vor?

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend unbekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu. Es entsteht aus dessen Schleimhautzellen und macht 80% der Pankreastumoren aus. Der überwiegende Anteil der Karzinome findet sich im Bauchspeicheldrüsenkopf. Selten, aber für den Krankheitsverlauf sehr wichtig, werden bösartige Tumore gefunden, die von den Inselzellen ausgehen, oder so genannte neuroendokrine Tumore, die aus einer Mischung von hormonproduzierenden Zellen bestehen. Wichtig zu erwähnen sind schliesslich Karzinome, die von der Papille ausgehen, dem gemeinsamen Einmündungsgang von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang in den Zwölffingerdarm, und sozusagen im "Grenzgebiet" von Pankreas, Gallengängen und Zwölffingerdarm entstehen.

Wie erkenne ich eine bösartige Erkrankung der Bauchspeicheldrüse?

Bauchspeicheldruese CT 

Leider verursacht der Bauchspeicheldrüsenkrebs wenige und sehr uncharakteristische Beschwerden. Das liegt daran, dass die Bauchspeicheldrüse tief eingebettet zwischen anderen Organen liegt, so dass der Tumor nicht ertastet werden kann und deshalb die Erkrankung bei Diagnose oft ziemlich weit fortgeschritten ist. Am häufigsten beobachten die Patienten unspezifische Beschwerden, die bei vielen Magen-Darmerkrankungen vorkommen können: Völlegefühl, Übelkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust. Etwas mehr Hinweise auf die Krankheit liefern gelegentlich uncharakteristische Schmerzen im Oberbauch, die bis in den Rücken ausstrahlen können. Liegt der Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse, kann durch die Raumforderung auch der Hauptgallengang zugedrückt und der Gallenabfluss gestört werden. Die Galle enthält Gallenfarbstoffe, die bei einem Aufstau ins Blut übertreten. Dies führt zu Juckreiz der Haut, Gelbfärbung der Augen, hellem Stuhl und dunklem Urin. Leider bestehen für diese Krankheit keine Abklärungen, Untersuchungen oder bildgebende Verfahren, die den Tumor sicher zu bestätigen oder auszuschliessen vermögen. So muss der Arzt, über die genaue Befragung des Patienten und über die weiterführende Diagnostik, das Pankreaskarzinom von der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung und von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen. Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung von Gallenblase und Leber. Manchmal lässt sich eine stark vergrösserte, aber schmerzfreie Gallenblase tasten. Man spricht hier vom so genannten Courvoisier Zeichen, welches einen Hinweis auf einen Tumor geben kann. Laborchemisch wird man die Bauchspeicheldrüsen und Gallenwerte erfassen sowie die Tumormarker CEA und CA 19-9 bestimmen. Sie sind in fortgeschrittenem Stadium der Krankheit erhöht, aber leider nicht nur charakteristisch für diesen Tumor. Sicherlich wird man einen Ultraschall des Oberbauches durchführen. Damit kann man Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse sehen und erweiterte oder gestaute Gallen- und Pankreas­gänge sowie Veränderungen des Lebergewebes beurteilen. Danach wird die weitere Diagnostik ganz individuell erfolgen. Ein CT oder MRI kann Pankreastumoren ab einer Grösse von einem Zentimeter gut nachweisen und Lymphknotenveränderungen sowie ein organüberschreitendes Wachstum zeigen. Bei einem Verdacht auf papillennahe Tumoren (Zusammenfluss von Pankreas- und Gallengang) wird man sich endoskopischer Methoden bedienen (ERCP), um Abflussstörungen zu beurteilen, Gänge darzustellen und Gewebeproben (Bürstenzytologie) zu entnehmen.

Wie wird ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom behandelt?

Bestätigen die diagnostischen Verfahren ein Karzinom des Pankreas oder ergeben diese einen dringenden Verdacht, ohne dass es einen Hinweis auf Ableger (Metastasen) gibt, wird der Tumor bei operablen Patienten operativ entfernt. Bei jedem begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms muss im Rahmen einer Operation der Befund erst durch eine Gewebeprobe überprüft werden. Bei positivem Resultat muss die geeignete Operation durchgeführt werden. Hat man während der diagnostischen Verfahren bereits Tumorableger gefunden, wird man zwar den Tumor an sich nicht mehr entfernen können, es muss aber gegebenenfalls operativ eine neue Abflussmöglichkeit für Magen und Gallenwege in den Dünndarm geschaffen werden. Findet man bereits einen weit fortgeschrittenen Tumor vor, so kann versucht werden, diesen mittels Chemotherapie noch im Wachstum zu bremsen.

Die klassische chirurgische Behandlungsmöglichkeit bei einem operablen Tumor im Kopf besteht aus der Duodenopankreatektomie nach Kausch Whipple: Der Pankreaskopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gallenblase werden radikal entfernt und die Abflusswege über den Dünndarm wiederhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr gefährlich und wenig erfolgreich beurteilt. Heute haben Fortschritte der Chirurgie, moderne Anästhesieverfahren und eine hervorragende wie auch zukunftsgerichtete Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Operation geführt. Auch scheint es heute, als ob der Gesundheitszustand nach einer solchen Operation zufriedenstellend und den nichtoperativen Verfahren eher überlegen ist. Die Anzeige und Durchführung dieser technisch schwierigen Operation gehört in die Hände eines sehr erfahrenen und hoch spezialisierten Chirurgen und sollte ausführlich mit dem Patienten, mit Fachärzten der Gastroenterologie und Onkologie sowie mit dem Hausarzt besprochen werden.

Der Operationsablauf sei hier kurz beschrieben:

Lage der Bauchspeicheldruese 

Der Zugang erfolgt durch einen queren Oberbauchschnitt oder Längsschnitt. (Abb.3)

 

 

 

 

 

 

Galle und Bauchspeicheldruese

 

Der Kopf der Bauchspeicheldrüse und der anliegende Zwölffingerdarm werden frei präpariert. (Abb. 4)

 

 

 

 

 

 

Operation Bauchspeicheldruese

 

Am Unterrand der Bauchspeicheldrüse wird die Portalvene (grosse, zuführende Vene aus den Därmen zur Leber) aufgesucht und hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse ganz frei präpariert. (Abb. 5)

 

 

 

 

 

 

Gallenwege Leber

 

Der Hauptgallengang wird durchtrennt, die Gallenblase aus dem Leberbett auspräpariert, alle Lymphknoten zwischen Leberhilus und Pankreaskopf entfernt. Der Hals der Bauchspeicheldrüse wird durchtrennt. (Abb. 6) Je nach Lage des Tumors muss ein Teil des Magens mit entfernt werden.

 

 

 

 

 

 

 
Bauchspeicheldruesenhals

 

Bei der Rekonstruktion wird ein Teil des Dünndarms an die Gallenwege, den Pankreasgang und den Magen genäht. Die Naht des Dünndarms an die Pankreasschnittfläche ist besonders schwierig. (Abb. 7; Abb. 8)

 

 

 

 

 

Pankreas Duenndarm 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pankreaskopf

 

Die Rekonstruktion wird bei Teilresektion des Magens mit einer Dünndarm-Omegaschlinge (Abb. 9), bei Erhalt des Magenausgangs mit einer einfachen Dünndarmschlinge (Abb. 10) durchgeführt.

 

 

 

 

 

 

 

Pankreas Operation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ein weiteres Verfahren ist die Pankreaslinksresektion. Hier werden der Bauchspeicheldrüsenkörper und der Bauchspeicheldrüsenschwanz entfernt, der Pankreaskopf bleibt hingegen erhalten. Oft muss dabei, aufgrund der engen anatomischen Gegebenheiten, auch die Milz entfernt werden, da sie linksseitig dem Pankreasschwanz eng anliegt. Bei einem Karzinom, das diffus in der ganzen Bauchspeicheldrüse wächst, kann eine totale Pankreasresektion im Rahmen einer Whipple-Operation notwendig werden. Diese Operation hat für den Patienten grosse Folgen, da er durch den Verlust des gesamten Pankreasgewebes einen Totalausfall des Insulins und der Verdauungsenzyme erleidet, die dann sofort ersetzt werden müssen. Als nichtchirurgische Therapie, sei es bei inoperablen Tumoren oder als Zusatzverfahren, sei die Chemotherapie und die Strahlentherapie erwähnt, die in Zusammenarbeit mit Onkologen und Radioonkologen erfolgt.

Was geschieht nach der Operation?

Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreislauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und Infusionen erfolgen rund um die Uhr. Nach der Operation werden für sieben Tage Antibiotika und ein spezielles Medikament zur Hemmung des Verdauungssaftes (Somatostatin) gegeben.
Nach Lekagekontrolle, einer Amylasebestimmung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen gezogen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nahrungsaufbau, wenn gleichzeitig schon Darmgeräusche hörbar sind. Ebenfalls werden einige Blutwerte engmaschig kontrolliert, so die Lipasen, Amylasen und der Blutzucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin gesteuert werden muss.

Bei einem Teil der Patienten kann es zu vorübergehenden Magenentleerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann beurteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Verabreichung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.

Es ist heute unbestritten, dass nach einer totalen Entfernung des bösartigen Gewebes eine anschliessende Behandlung mit einer Chemotherapie folgen soll, um das Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern oder möglichst lange hinauszuzögern.

Auf was muss im Alltag geachtet werden?

Alle Patienten, denen Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt wurde, müssen engmaschige Kontrollen ihrer Bauchspeicheldrüsenwerte und des Blutzuckers durchführen lassen. Je nach dem, ob durch fehlende Pankreasenzyme Fettstühle und Durchfälle auftreten, werden diese fehlenden Enzyme durch die entsprechenden Medikamente ersetzt. Parallel wird der Patient eine Ernährungsberatung erhalten, um eine bilanzierte Diät mit wenig Fett und Eiweiss einhalten zu können. Treten hohe Blutzuckerwerte auf, werden diese durch Insulin korrigiert. Ein ständiger Kontakt zwischen zuständigem Hausarzt, Onkologen und Chirurg gehört zur routinemässigen Nachbetreuung eines Patienten. In den letzten Jahren konnte durch neue Erkenntnisse aus der Forschung, durch verbesserte Früherkennung und durch neue Techniken der Chirurgie die Überlebensrate der Patienten nach einer Pankreasresektion deutlich verbessert werden. Dennoch ist die Prognose dieser Tumoren immer noch sehr ernst, da häufig, trotz Entfernung des Tumors, kleine Anteile davon im Körper zurückgelassen werden müssen. Das hat bei vielen Ärzten zu der Haltung geführt, die Operation sei nicht Erfolg versprechend. Trotzdem halten wir die Anzeige einer Operation für sinnvoll, denn zum einen kann oft nur durch eine chirurgische Behandlung überhaupt die Diagnose definitiv gestellt werden, zum anderen klärt sich auch oft erst während der Operation, ob ein Tumor entfernbar ist oder nicht. Deshalb richten sich die starken Forschungsbemühungen weltweit vor allem auf verbesserte Methoden in der Früherkennung, aber auch auf neue Therapiemöglichkeiten, um in den kommenden Jahren die Prognose dieses Tumors verbessern zu können.

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Könige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Anatom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, anatomische Studien an Leichen durchzuführen eine Tätigkeit, die in anderen Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten genaueren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Johann Georg Wirsung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Ductus Wirsungianus. "Aber (…)", so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, "(...) soll ich ihn Arterie oder Vene nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (...)". Die Geschichte nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wirsungianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen seiner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Oskar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauchspeicheldrüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden Forscher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zu­sammenhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nachfolgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Banting und Charles Best um 1920 die Substanz entdeckt hatten, die von den Inselzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauerte es nur noch drei Jahre, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam - die Rettung für Tausende von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoffnung gab.

Die grossen Chirurgen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer anatomischen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als "chirurgenfeindliches Organ". Die Operationen waren eine extreme chirurgische Herausforderung und für den Patienten mit einem hohen Risiko verbunden. Aber der Chirurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein innovativer Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künstlichen Kehlkopf entwickelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sachlage wie die der Pankreaspseudozyste, eine Komplikation der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, welches erlaubte, die Flüssigkeit aus diesen Zysten abzuleiten. 1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neuland, indem er die erste radikale Pankreasentfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölffingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Operationsgefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der "Whipple-Kausch" von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden, und das Verfahren wurde gleichzeitig zu einem einzeitigen und für den Patienten ausserdem sehr sicheren Standardverfahren.

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