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Schilddrüse

 

Eingriffe an Schilddrüse und Nebenschilddrüse

 

Wo liegt die Schilddrüse?

 

 

 


 

 

Abb. 1 Anatomie der Schilddrüse

Die Schilddrüse, ein nur etwa 20 Gramm schweres Organ, liegt schmetterlingsförmig unterhalb des Kehlkopfes, direkt vor und seitlich an der Luftröhre (Abb. 1 Anatomie der Schilddrüse). Man unterscheidet einen linken und einen rechten Schilddrüsenlappen sowie eine mittlere Verbindungsbrücke, den "Isthmus". Die Schilddrüse wird durch Blutgefässe aus grossen Halsarterien (Truncus thyreocervicalis) versorgt; sie münden beidseits am Oberpol und in der Mitte der Drüse von hinten in das Schilddrüsengewebe. In enger Nachbarschaft verläuft beidseits hinter den Schilddrüsenlappen ein wichtiger Nerv, der Stimmbandnerv (lateinisch Nervus laryngeus recurrens). Zwischen ihm und der Schilddrüsenkapsel liegt eine chirurgisch wichtige, feine Faszie (Bindegewebslamelle), auch Grenzlamelle genannt (Abb. 2). Der Nervus laryngeus recurrens innerviert die inneren Kehlkopfmuskeln und ist für die Stimmbildung beim Sprechen und Singen ausschlaggebend. Der Schilddrüsenkapsel eng anliegend finden sich beidseits, meistens hinten und ganz in der Nähe der Stimmbandnerven, je zwei Nebenschilddrüsen oder auch Epithelkörperchen genannt. Diese nur etwa 5 mm grossen Drüsen bilden das Nebenschilddrüsenhormon (Parathormon), welches ebenfalls lebenswichtig ist und den Kalziumstoffwechsel reguliert.

Wie funktioniert die Schilddrüse?

In den Zellen der Schilddrüse, den sogenannten Thyreozyten, werden die Schilddrüsenhormone, Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3) gebildet. Sie sind lebenswichtig, indem sie auf alle Körperzellen wirken und deren Energiestoffwechsel beeinflussen. Damit diese Hormone in genügender Menge hergestellt werden können, bedarf es einer ausreichenden Menge an Jod, das über die Nahrung in den Körper gelangen muss. In der Schilddrüse ist das Hormon an ein Eiweiss (das Kolloid der Bläschen, Follikel) gebunden, von dem es wieder abgespalten wird, sobald es bei Bedarf ins Blut abgegeben wird. Dort binden sich T3 und T4 jeweils wieder an spezielle Transporteiweisse, um an ihren Zielort gelangen zu können. Die Schilddrüsenhormonbildung wird über einen feinen Regelkreis gesteuert und so dem normalen Bedarf des Körpers angepasst. Zum Regelkreis gehören der Hypothalamus des Zwischenhirns und die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Sinkt im Körper die Menge an Schilddrüsenhormon unterhalb einen kritischen Normwert, werden im Zwischenhirn das TSH-releasing Hormon (TRH) und darauf in der Hirnanhangsdrüse das Thyreoideastimulierende Hormon, TSH vermehrt ausgeschüttet. Diese Botenstoffe (Hormone) regen die Schilddrüse zur Bildung und Sekretion von T3 und T4 an. Steigt jedoch die Menge an Schilddrüsenhormonen im Blut über den normalen Bedarf hinaus, wird die Ausschüttung der Botenstoffe im Gehirn unterdrückt. Der TSH-Wert im Blut zeigt sehr fein an, ob die Schilddrüsenhormon-Versorgung des Körpers normal, zu hoch oder zu knapp ist (Abb. 3 Hormoneller Regelkreis)


Abb. 3 Hormoneller Regelkreis

Die häufigsten Erkrankungen der Schilddrüse

Sie betreffen:
- abnormes Volumen, Wachstum, Vergrösserung der Schilddrüse, genannt Kropf oder Struma, (Abb. 4 Kropf oder Struma) und
- abnorme Bildung und Ausschüttung (Sekretion) von Schilddrüsenhormon (Funktionsstörung, Über- oder Unterfunktion).
kropf strumaEine Vergrösserung (Kropf, Struma) kommt durch abnormes Wachstum von Schilddrüsenzellen oder/und abnorme Kolloideinlagerung in die Bläschen (Follikel) zustande. Abnormes Wachstum betrifft häufig nur Teile der Schilddrüse, so dass ein oder mehrere Knoten entstehen können. Ursachen sind Jodmangel (früher, vor Einführung der Jodsalz-Prophylaxe sehr häufig) oder Wachstum einer gutartigen (Hyperplasie, Adenom) oder bösartigen (Karzinom) Geschwulst. Bei Wachstum, Vermehrung aller Drüsenzellen entsteht ein diffuser Kropf, z.B. bei Basedow’scher Erkrankung.

 


Abb. 4 Kropf oder Struma

Einteilung der Struma nach AWMF- Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft)

Stadium 1          keine Struma
Stadium1a         Palpatorische aber nicht sichtbare Vergrösserung
Stadium 1b        Bei maximaler Reklination des Halses sichtbare Vergrösserung
Stadium 2          Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Vergrösserung
Stadium 3          Stark vergrösserte Schilddrüse

Eine Überfunktion der Schilddrüse kann durch eine vermehrte Stimulation durch Autoantikörper (Morbus Basedow) entstehen oder durch Wachstum von Thyreozyten, welche der normalen Regulation durch Rückkopplung entgehen (Autonomie). Eine zu hoch dosierte Einnahme von Schilddrüsenhormon führt zu den gleichen Auswirkungen auf den Körper.

Das Schilddrüsenkarzinom (bösartige Neubildung) ist eine seltene Erkrankung. Am häufigsten sind differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papilläres oder follikuläres) mit meistens sehr guter Prognose; das ungünstige anaplastische Karzinom ist sehr selten. Das seltene medulläre Karzinom tritt ebenfalls als Schilddrüsenknoten in Erscheinung, geht aber nicht von Thyreozyten, sondern von den C-Zellen aus (Bildung von Calcitonin).

Die Prognose bezüglich Heilungschance, Rückfall (häufig heilbar), oder ungünstigem Verlauf (selten) ist individuell gut absehbar, sodass sich das Schilddrüsenkarzinom für eine moderne, individualisierte Radikaltherapie (nach Mass) eignet (Vermeidung von Übertherapie, Wahl eines angemessenen Thearapieausmasses). Zunehmend stehen dem Arzt nebst den klassischen Prognosefaktoren auch molekulare Marker zur Verfügung.

Wie erkenne ich eine Schilddrüsenerkrankung?

Eine Schilddrüsenerkrankung kann sich lokal, durch Kropfbildung äussern oder dadurch, dass dem Körper ein zu viel oder zu wenig an Schilddrüsenhormon angeboten wird. Bei Überfunktion beschreiben Patienten eine erhöhte Schweissneigung, Schweissausbrüche, schnellen Puls und Herzrhythmusstörungen, Unruhe, Gewichtsabnahme, Muskelschwäche, Haarausfall. Bei älteren Patienten können unspezifische Symptome, Adynamie, Schwäche und Depression überwiegen und nicht selten verkannt werden. Patienten mit zu wenig Schilddrüsenhormon, also einer Unterfunktion, schildern, dass sie stets frieren, unter Verstopfung leiden, depressiv verstimmt und müde, antriebslos sind. Unterfunktion tritt bei chronischer Autoimmunentzündung der Schilddrüse auf.

Nimmt die Grösse des Organs zu (Struma), kann dies ästhetisch stören und zu einem Druckgefühl im Hals, vor allem im Liegen, oder zu Behinderung der Atmung führen (Abb. 5 CT Untersuchung einer stark vergrösserten unter das Brustbein hinter die Luft - und Speiseröhre sich ausdehnende Schilddrüse). Bei einer sich hinter die Speiseröhre ausdehnenden Struma können Schluckstörungen auftreten.

Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten

Knotige Veränderung der Schilddrüse ist besonders mit zunehmendem Alter häufig und hat oft keine Krankheitsbedeutung, kann aber als Nebenbefund anlässlich einer Routineuntersuchung festgestellt werden. Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung muss der Arzt zunächst eine sorgfältige Befragung des Patienten durchführen, und etwa nach den Symptomen einer eventuellen Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse suchen. Danach folgt die manuelle Untersuchung der Schilddrüse: Der Arzt steht hinter dem Patienten und tastet mit beiden Händen nach der Grösse und der Beschaffenheit der Schilddrüse. Gleichzeitig muss der Patient einmal schlucken, damit man die "Schluckverschieblichkeit" der Schilddrüse vor der Luftröhre beurteilen kann. Zudem werden diverse Parameter aus dem Blut des Patienten bestimmt: Der TSH Wert gibt Auskunft über die normale oder abnorme Versorgung des Körpers mit Schilddrüsenhormon (siehe oben, Regelkreis). Liegen Hinweise für eine immunogene Schilddrüsenerkrankung vor (Basedow’sche Erkrankung, chronische (Hashimoto-) Entzündung) werden weitere Faktoren und Antikörper bestimmt. Zur morphologischen Abklärung (Knoten, Gewebebeschaffenheit) gehört eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse. Finden sich Knoten, werden diese bezüglich der Echogenität, der Durchblutung, der Abgrenzung untersucht; es werden allfällige Mikroverkalkungen beurteilt. (Abb. 6 Ultraschall Untersuchung)

ultraschall schilddruese

Abb. 6 Darstellung eines Knotens in der Schilddrüse

Die Halslymphknoten werden betreffend Struktur und Grösse, insbesondere mit der Frage nach Metastasen mit dem Ultraschall (sonografisch) mituntersucht. Mittels Feinnadelpunktion und zytologischer (Zell-) Untersuchung von Knoten erhalten wir wichtigste Informationen bezüglich der Dignität (gut- oder bösartig), resp. des Karzinomtyps. Bei gutartiger Hyperplasie stellt der Zytologe spärlich Zellen (manchmal auch mit Atypien) und viel Kolloid fest. Adenome und Karzinome sind hingegen zellreich (follikuläre Neoplasie); definitiv kann die Dignität (Adenom/Karzinom) häufig erst histologisch, also postoperativ, nach diagnostischer Hemithyreoidektomie, erkannt werden. Das papilläre Karzinom kann meistens bereits vor der Operation diagnostiziert werden. Der spezialisierte Arzt und Chirurg bringt sämtliche Untersuchungsbefunde zusammen und bespricht mit dem Patienten die Gesamtsituation und die notwendige Operation, sowie auch allfällige postoperative Massnahmen. Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom ist biologisch eine sehr besondere Geschwulst; Patienten unter 45 Jahren können praktisch immer geheilt werden, selbst bei Metastasen!
Der Arzt kann das Therapie Ausmass heute individuell dem Tumor und der Tumoraggressivität angemessen festlegen; es muss nicht (mehr) immer uniform eine belastende Maximaltherapie sein!



Abb. 7 Szintigram der Schilddrüse

Knoten von unter einem Zentimeter Durchmesser sollten auf Grund geringer klinischer Relevanz nicht punktiert werden. (Papilläre) Mikrokarzinome haben als Zufallsbefund meistens keine Bedeutung; sie werden nur bei Lymphknotenmetastasen radikal behandelt. Eine Szintigrafie (Abb. 7 Szintigram der Schilddrüse) empfiehlt sich nur bei Knotenstruma mit einer Ueberfunktion, nämlich um das autonome Gewebe zu lokalisieren, zwecks selektiver Knotenentferung (toxisches Adenom).
Eine CT Untersuchung (ohne jodhaltiges Kontrastmittel) oder eine MRI Untersuchung empfiehlt sich bei grossen retroviszeralen (hinter die Luft- und Speiseröhre) und retrosternalen (hinter das Brustbein) Strumen (Abb. 5 CT Untersuchung). Eine Thorax- Röntgenuntersuchung wird durchgeführt zur Beurteilung, ob eine Verdrängung oder Einengung der Luftröhre vorliegt.

Wie kann eine Schilddrüsenerkrankung behandelt werden?

Die Unterfunktion wird durch Einnahme von Schilddrüsenhormonen korrigiert, mit dem Ziel eines normalen TSH- Wertes.Die Behandlung von Überfunktionen hängt von der Diagnose ab: Der Morbus Basedow wird primär medikamentös behandelt. Bei Unverträglichkeit oder schwer einstellbarer Therapie, ferner wenn die Therapie nach einem Jahr nicht sistiert werden kann, ist ein definitives, chirurgisches Verfahren notwendig, d.h. die Radiojodtherapie oder die Operation. Bei einer Operation wird die Schilddrüse total entfernt. Ist die Überfunktion auf Knotenbildung zurückzuführen (Autonomie), muss eine Radiojodtherapie oder Operation (Knotenbeseitigung) empfohlen werden.

Eine Indikation für eine Operation liegt somit vor bei:

        - Organvergrösserung mit Kompression, Verdrängung insbesondere der Luftröhre und Speiseröhre, häufig bei Knoten über 4cm Durchmesser.

        - Onkologische Indikation: Nachweis von oder Verdacht auf Karzinom, aufgrund der FNP (Zytologie) und anderer, insbesondere auch sonografischer hinweisender Befunde.

        - Überfunktion beruhend auf einer Autonomie oder immunogenen Ursache (Behandlungsalternative Radiojodtherapie abhängig von Patient und der Beschaffenheit und Grösse der Struma).

Je nach Diagnose, Knotenausdehnung, Alter und AZ des Patienten wird das Resektionsausmass festgelegt, häufig Entfernung eines Lappens mit dem Isthmus (Hemithyreoidektomie), oder Entfernung der ganzen Schilddrüse. Entfernung der Halslymphknoten bei (papillärem, medullärem) Karzinom.

Die Taktik und Technik der Operation

Es sollte kein knotiges (d.h.pathologisches) Gewebe belassen werden. Hierzu ist häufig eine dorsale Mobilisierung der Schilddrüse notwendig: Die korrekte Technik hierzu ist die Kapseldissektion: Feine hintere Präparation zwischen der Schilddrüsenkapsel und der Grenzlamelle, welche der Schilddrüse dorsal anliegt und die Nervengefässleitplatte bedeckt. Dadurch werden der Stimmbandnerv und die Epithelkörperchen geschont, und zudem bleibt kein krankes Schilddrüsengewebe zurück, mit Gefahr von Rückfall (extrakapsuläre, vollständige Resektion). Die sogenannte subtotale Resektion hat als Routineeingriff keinen Platz mehr. Der Nervus recurrens liegt hinter der Grenzlamelle und kann dort geortet und dargestellt werden.



Abb. 8 Linker Strumalappen bereits mobilisiert, Aufsicht auf zwei Nebenschilddrüsen

 



Abb. 9 Freigelegter und geschonter Nervus recurrens

Der Nerv innerviert die Muskeln der Stimmbänder; bei einer einseitigen Verletzung des Nerven kommt es zu Heiserkeit, eine bds. Verletzung hat schwere Atemprobleme zur Folge (die Stimmritze bleibt geschlossen!). Das Risiko einer Verletzung des Nerven liegt bei < 1%. Die 4 Nebenschilddrüsen (einige mm gross) werden mit der Kapseldissektion ebenfalls geschont. Falls mehr als 2 Nebenschilddrüsen bei der Operation mitentfernt werden, führt dies zu tiefen Kalziumwerten im Blut mit Kribbelparästhesien und Tetanie im Bereiche der Finger. Dies muss durch die Einnahme von Kalzium und Vit. D korrigiert werden. Das Risiko einer persistierenden Hypokalzämie nach einer totalen Thyreoidektomie liegt unter 1%. Der Stimmbandnerv kann zusätzlich durch elektrische Stimulation während der Operation überprüft werden. Wenn ein Epithelkörperchen wegen ungenügender Durchblutung entfernt werden muss, transplantieren wir es in einen der Halsmuskeln, sodass seine Funktion erhalten bleibt.

Was geschieht nach der Operation?

Ueberwachung des Patienten wegen möglicher Nachblutung (das Risiko liegt bei < 1%). Nach einer totalen Thyreoidektomie Kontrolle der Kalziumwerte wegen möglicher (oft vorübergehender) Hypokalzämie. Das Risiko einer persistierenden Hypokalzämie nach totaler Entfernung der Schilddrüse liegt bei < 1%. Laryngoskopische Nachkontrolle zur Beurteilung der Stimmbandfunktion postoperativ (selektiv, d.h. in besonderen Fällen wird die Untersuchung auch präoperativ durchgeführt). Nach Resektion eines Lappens reicht der verbleibende Schilddrüsenrest in der Regel für eine normale Funktion. Wird mehr als ein Schilddrüsenlappen entfernt, muss eine Substitution mit Schilddrüsenhormon- Tabletten erfolgen. Kontrolle der Schilddrüsenfunktionswerte ca. 4- 6 Wochen postoperativ.
Bei einigen Karzinomtypen und –situationen ist nach der Operation eine zusätzliche Radiojodtherapie
(-elimination) angezeigt und wird durch den Nuklearmediziner durchgeführt.
Nach Schilddrüsenentfernung wegen Karzinom wird die Dosis von Schilddrüsenhormon so gewählt, dass das TSH (weitgehend) unterdrückt wird, ohne Zeichen von Überfunktion (subklinische Hyperthyreose). Eine Überdosierung (exogene Hyperthyreose) sollte vermieden werden.

Was muss im zukünftigen Alltag beachtet werden?

Je nach Resektionsausmass müssen die Patienten nach der Operation dauerhaft Medikamente, d.h. Schilddrüsenhormon (Thyroxin) einnehmen. Die Dosierung wird in grösseren Abständen kontrolliert.

 

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