sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Злокачественные опухоли печени

 

Гепатоцеллюлярная карцинома

 

Наиболее частые хирургические заболевания печени

Наиболее частым заболеванием печени являются инфекции – гепатиты. Известны различные вирусы, которые атакуют клетки печени, размножаются в них и приводят к их разрушению. Например, вирус гепатита A, B, C или E. Лечение проводится специалистами терапевтами, гастроэнтерологами, гепатологами. Часто встречаются врожденные пороки развития печени, такие как кисты или гемангиомы (подробнее об этом в нашей информации для пациентов «Доброкачественные опухоли печени»). В большинстве случаев они не проявляются и не подлежат лечению.

Истинные новообразования (опухоли) ткани печени должны быть оценены по мере необходимости, так как среди них имеются и доброкачественные, и злокачественные.

Имеется существенное различие между первичными и вторичными злокачественными опухолями (метастазами). Первичные злокачественные опухоли состоят из клеток печени или из клеток, лежащих в ткани печени желчных ходов. Вторичные опухоли, называющиеся метастазами, рассеянные клетки злокачественной опухоли, расположенной в другом органе, к примеру, в толстом кишечнике, прямой кишке или почках. О происхождении самой распространенной первичной опухоли печени гепатоцеллюлярной карциномы (часто сокращается как «HCC») известно только то, что в ее образовании имеют значение многие факторы: вирусы (гепатит), гормоны, химикаты (растворители, пестициды), алкоголь и другие патогенные факторы. Гепатоцеллюлярная карцинома может расти как отдельным узлом, так и множественными узлами или диффузно. Намного реже встречается холангиокарцинома (часто сокращается как «CCC» cholangio cellular carcinoma), прорастающая из эпителиальных клеток желчных протоков. Причины ее возникновения не известны. Довольно часто у этих пациентов встречаются желчные камни, что дает повод для предположения наличия связи между хроническим воспалением из-за камней и развитием опухоли. Появление этой опухоли в печени характеризуется образованием отдельных узлов, имеющих большой процент соединительной ткани, о чем свидетельствуют центральные рубцы. Иногда в печени обнаруживаются миксформы обеих опухолей (HCC + CCC).

По сравнению с первичными опухолями печени вторичные злокачественные опухоли (печеночные метастазы) встречаются значительно чаще (Рис. 2a, 2b, 3a и 3b).

Как распознать злокачественную опухоль печени?

Часто пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой не имеют специфических симптомов. Часто обнаруживаемые изменения печени, особенно на ранних стадиях, являются случайной находкой. Поэтому пациентам с гепатитом периодически должно проводиться УЗИ или КТ. Также важен регулярный контроль показателей печени. К сожалению, болевой синдром появляется поздно, лишь тогда, когда мягкие ткани печени разрастутся на столько, что начнут растягивать капсулу печени. Закупорка желчных ходов при холангиокарциноме и потеря большого количества функционирующих клеток при гепатоцеллюлярной карциноме приводит к желтушности кожного покрова и является одним из первых симптомов опухоли.

Необходимые разъяснения и диагностические возможности

Для начала врач должен собрать полный анамнез и провести полный осмотр. Необходимо расспросить чем болел пациент, узнать о его привычках питания, были ли операции и переливания крови (гепатит), потеря веса, наличие боли. При обследовании особое внимание уделяется размеру печени и ее консистенции (Рис. 4).

Затем оценивается цвет кожного покрова, уточняется наличие зуда. Кроме того, учитывая многочисленные функции печени, оцениваются определенные показатели крови: картина крови, коагулограмма, печеночные ферменты, глюкоза крови, общий белок и опухолевые маркеры. УЗИ позволяет врачу быстро сориентироваться при наличии заболевания, после чего необходима установать, является опухоль доброкачественной или злокачественной, первичная она или вторичная (метастазы). Затем проводятся другие показанные методы исследования, такие как КТ, МРТ (с контрастом), ангиография или ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) (Рис.5).

Образец ткани берется только в исключительных случаях, так как сушествует риск распространения опухолевых клеток и кровотечения. Если по результатом исследований выявляется злокачественная опухоль, то выбирается подходящее лечение. Если показано хирургическое лечение, то необходимо выяснить два основных вопроса:

1. Позволяет ли возраст и состояние поциента провести такое обширное вмешательство? Для решения этого вопроса необходимо провести дополнительные исследования сердца (эхокардиография) и легких (функциональные тесты).

2. Второй вопрос, который ставит себе хирург – концепция операции: В какой части печени располагается опухоль? Это одиночный узел или их несколько? Какими сосудами кровоснабжается опухоль? Какие желчные пути здесь проходят? Какой процент здоровой ткани печени останется после удаления опухоли? Достаточно ли этого для жизни пациента? Речь идет о первичной опухоли или метастазах?

Перед операцией кроме всего прочего нужно провести диагностику функции печени. Это исследование дает информацию о том, достаточно ли действующих тканей осталось в печени. Операция на печени требует высокоспециализированного анестезиологического обеспечения. К нему относятся предоперационное обследование, определение сосудистого доступа, заказ донорской крови и послеоперационный уход в отделении интенсивной терапии.
Если по состоянию пациента или расположению опухоли операция противопоказана, то мультидисциплинарная команда из хирургов и онкологов рассматривает другие методы лечения, такие как химиотерапия или локальное универсальное лечение высокой или низкой температурой или радиоволновое облучение.
Очень редко встречаются нейроэндокринные опухоли, являющиеся в большинстве случаев метастазами из поджелудочной железы (Рис. 6). Они растут как злокачественные опухоли, хотя иногда довольно медленно и ограничесвается пораженным органом. Поэтому в данной ситуации показана комбинированная операция на печени и поджелудочной железе. После операции назначается противоопухолевая терапия.

Как лечатся злокачественные опухоли печени?


Удаление части печени показано при различных заболеваниях, таких как доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы, паразитарное поражение тканей или опухоли желчного пузыря и желчных путей. В зависимости от заболевания, размера, масштаба и самое главное от расположения опухоли зависит, какой участок печени удаляется. Пример: Удаление правой доли печени (правосторонняя гемигепатэктомия) включает в себя удаление расположенных справа сегментов V, VI, VII и VIII. При необходимости расширения удаляется и IV сегмент, располагающийся слева возле желчного пузыря. Основное правило и одновременно желание хирурга – удалить тканей так много, насколько необходимо и так мало, насколько можно. К сожалению, из-за сложной анатомии печени часто это составляет трудность для специалистов. К тому же резекция должна осуществляться на определенном расстоянии от опухоли. Различные методы резекции части печени сходны с вышеупомянутым описанием правосторонней гемигепатэктомии.

Во время операции пациент лежит на спине. Разрез делается вдоль левого и правого краем реберной дуги и при необходимости продолжается по направлению к грудине (Рис. 7).

После вскрытия брюшной стенки хирург впервую очередь пальпирует печень (оценка опухоли и тканей), а затем и соседние органы. После этого проводится мобилизация печени, во время которой отделяются определенные связки печени с другими органами и диафрагмой. Наконец проводится интраоперационное УЗИ для подтверждения местоположения опухоли, определения возможностей резекции и исключения других опухолей. В зависимостиот того,совпали результаты пред- и интраоперационного обследования или нет, хирург либо действует согласно плану операции, либо составляет новый. Сейчас существует два различных технических подхода, которые могут быть использованы для удаления ткани печени:

Все основные приводящие и отводящие сосуды, а также желчные пути перевязываются. Только после этого проводится собственно отделение печеночной ткани по различным методикам. Разделение тканей пальцем «finger fracture technique» или с помощью специальных приборов, которые облегчают гемостаз (например, ультразвуковой диссектор или Habib Sealer) (Рис. 8a и 8b).

Затем под контролем кровотечения отделяется печеночная ткань и перевязываются сосуды.

Выбор метода зависит от хирурга и ситуации. Если хирург следует первому варианту, то он, как правило, стремится обнажить ворота печени, так как там проходят крупные, направляющиеся к печени, артериальные и венозные сосуды и желчные протоки, располагающиеся в толстой гепатодуаденальной связке. Она препарируется, пока не покажется желчный пузырь и его сосуды. Желчный пузырь удаляют по следующим причинам: Хирург получает лучший вид на ворота печени, которые важны для него (Рис. 9) и избегает возможных послеоперационных осложнений в области желчного пузыря, таких как воспаление. Затем осматриваются, удаляются и отправляются на патологическое исследование лимфоузлы ворот печени. Толстая связка временно пережимается резиновым шлангом для снижения риска интраоперационного массивного кровотечения (маневр Прингла). Тяж аккуратно препарируют, обнажая правую артерию, портальную вену и желчный проток.

 

 

 

 

Сосуды и желчный проток в воротах печени справа зажимаются и перевязываются или закрываются специальным скобочным шовным прибором и сразу пересекаются. Большая отводящая вена в верхней части печени тщательно отпрепаровывается и отделяется (Рис. 10 и 11).

Таким образом, перекрывается венозный и артериальный кровоток в резецируемой части печени. Этот уже не кровоснабжающийся участок печеночной ткани окрашивается и проявляется граница с нормально кровоснабжающимися тканями (Рис. 12).

 

Затем проводят дальнейшую мобилизацию правой доли печени для того, чтобы визуализировать расположенные за печенью кровеносные сосуды, отводящие кровь к нижней полой вене. После этого отделяют печеночную ткань. Сейчас существует множество разнообразных методик для нежной резекции печени. Среди них такие, как наложение скоб, диатермия или прошивание. Диффузные кровотечения с большой поверхности могут быть остановлены газовой коагуляцией аргоном, малые – электрической диатермией. После отделения резецируемый участок, содержащий опухоль, отправляется на гистологическое исследование. При этой операции важно, чтобы было достаточное расстояние от плоскости резекции до края опухоли.

Главная задача хирурга – аккуратно наложить гемостаз. Плоскость резекции «высушивается» газовой коагуляцией аргоном, проводится контроль лигированных сосудов. Особое внимание уделяется оставшейся части желчного протока, так как здесь не должно быть утечки в послеоперационном периоде. Часто в операционной области устанавливается дренаж. После этого послойно зашивают брюшную стенку.

В зависимости от основного заболевания, например при метастазах, для полного уничтожения опухоли может понадобиться комбинация хирургического лечения с локальной химеотерапией или с теплотерапией (Рис. 13 и 14), холодовой терапией (Рис. 15 и 16) и лазерной терапией.

Многие операции на печени следуют вышеописанным принципам, причем часто хирург после местного осмотра вынужден выбирать атипичные варианты, всегда имея в виду, что остающаяся печеночная ткань должна быть обеспечена хорошим венозным и артериальным кровотоком. Опасным может стать удаление тканей печени, когда весь орган болен и печень изменена фиброзом или циррозом (Рис. 17).

Цирроз – преобразование гладкой ткани печени в меньшие или большие по размеру узлы, что ведет к потере функции печени. Удаление ткани во время операции ведет к еще большему снижению функции. После химиотерапии при наличии жирового гепатоза, а на более поздних стадиях – фиброза или цирроза есть риск сильного кровотечения с поверхности резекции.
В данной ситуации большую роль играют такие приборы для остановки кровотечения, как Habib Sealer и аргоновый луч, а также другие методы остановки кровотечения, например применение фибринового клея.

Если первичная опухоль или метастазы слишком большие для удаления, то перед операцией применяются разнообразные методики уменьшения опухоли. Все эти методы направлены на максимальное сохранение здоровой ткани и уменьшение опухолевой. К примеру, для метастазов в печени из толстого кишечника используют химиотерапию для уменьшения опухоли и разрушения невидимых маленьких метастазов. Если после операции ткань печени сильно уменьшилась, то можно с помощью перекрытия ветвей портальной вены в левой или правой части печени снизить венозный кровоток в меньшей части и увеличить в противоположной. Это можно сделать с помощью методов инвазивной радиологии через небольшой разрез в паху с продвижением по венам специального катетера до достижения портальной вены. С помощью обтурации ветви портальной вены создается комплекс «гипертрофия (увеличение) – атрофия (уменьшение)». Этот метод основывается на создании условий для компенсаторного увеличения оставшейся ткани печени. При наличии фиброза или цирроза оставшиеся ткани не могут достаточно увеличиться.

На рисунках 18, 19 и 20 представлены различные интраоперационные находки.

 

Что происходит после лечения?

После любой большой операции на печени первые один-два дня пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Здесь в первую очередь проводится адекватное обезболивание и сбалансированная инфузионная терапия. Кроме того постоянно проводится тщательный мониторинг функций печени, позволяющий вовремя выявить такие осложнения, как например послеоперационное кровотечение. В соматическом отделении начинается питание пациента и его активизация. Швы удаляются на 10 день после операции. В зависимости от заболевания хирурги совместно с онкологами рассматривают варианты дополнительного лечения в виде внутривенной химеотерапии и обсуждают это с пациентом.

На что следует обратить внимание в будущем?

Все пациенты со злокачественными опухолями печени находятся на специальном постоянном наблюдении у семейного врача и гастроэнтеролога, онколога и хирурга. Оно включает в себя лабораторный контроль опухолевых маркеров и ферментов печени, УЗИ и/или КТ или МРТ исследование органов брюшной полости для оценки регенерации оставшейся части печени, а также своевременного выявления повторной опухоли.

 

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс