sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Хроническое воспаление поджелудочной железы

 

Панкреатит, панкреатит головки поджелудочной железы

 

Хроническое воспаление как самое часто встречающееся заболевание поджелудочной железы

Самым часто встречающимся заболеванием поджелудочной железы является острое воспаление (панкреатит). Оно может приветси к опасному для жизни заболеванию, которое в первую очередь необходимо лечить консервативными методами. Осложнения воспаления, и в особенности хронический панкреатит, лечат с помощью хирургического вмешательства. Хронический панкреатит показателен очаговыми, повторными воспалениями органа, в основном в области головки поджелудочной железы. Из-за постоянно рецедивирующих воспалений ткань поджелудочной железы в течение длительного времени портится, сокращается, и заменяется побочными тканями и кальцинозом. Главной причиной хронического воспаления поджелудочной железы является повышенное употребление алкоголя в течении нескольких лет, мочекаменная болезнь желчных путей, травмы или генетический дефект. У части пациентов причина остается неизвестна. Из-за вышеназванной функции поджелудочной железы появляется ряд поздних осложнений этого заболевания: нарушения пищеварения в форме жирного стула, поноса или запора; нарушение оттока желчи; нарушение содержания сахара в крови; неправильное заживление ткани в форме больших кист (псевдокисты поджелудочной железы) и абсцессов; перекрытия сосудов соседних артерий и вен, а также хуже всего переносимые пациентами хронические боли в верхней части живота.

Как распознать хронический панкреатит?

К сожалению, жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачу, сильно различаются. Почему это так? Главным симптомом этого заболевания являются боли, особенно в верхней части живота, отдающие в плечо или в поясничный отдел позвоночника. Поэтому пациенты часто обращаются сначала к ортопеду. Болевые атаки сначала ограничены по времени, но с развитием заболевания появляются все чаще и чаще, пока с "выгоранием" воспаления они не прекращаются. Часто пациенты сначала жалуются на тошноту и рвоту, непереносимость определенной пищи и ощущение переполнения, при этом у них нет болей. Поэтому врач должен отличить хронический пакреатит от других заболеваний брюшной полости с помощью опроса пациента. При этом он должен опросить пациента о его привычках питания, количестве употребляемого алкоголя, потере веса и болях в верхней части живота. При этом важно следить за тем, чтобы пациент подробно описал частоту болей, их интенсивность и локализацию. Личный осмотр включает в себя прощупывание верхней части живота, оценку желчного пузыря и печени. Далее необходимо проверить цвет кожи (пожелтение при застое желчи). Следующий шаг обследования - проверка крови, при этом необходимо определить количество двух важный веществ поджелудочной железы (липаза и амилаза). Важны также определенные показатели по содержанию сахара в крови и определенные показатели по печени, для того чтобы исключить застой в печени. Далее применяются такие методы как КТ и МРИ для постановки диагноза. Ультразвуковое обследование живота дает врачу хорошую ориентацию относительно органов в верхней части живота. Одновременно хорошо определяется кальциноз в области поджелудочной железы, являющейся признаком заболевания. Точная оценка размера и вида поджелудочной железы может быть сделана только на основании снимков КТ живота (Рис. 2a, 2b и 3). Если есть необходимость, то с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии пробуют определить состояние главных желчных путей и главного пути поджелудочной железы. Эта обширная и точная диагностика проводится для гарантии того, что в поджелудочной железе находится "только" хроническое воспаление, а не опухоль.

Bauchspeicheldruesenentzuendung

Как лечится хроническое воспаление поджелудочной железы?

Лечение хронического воспаления поджелудочной железы основывается на двух столбах терапии: на первом плане всегда стоит консервативное лечение различными медикаментами и диетой, за которым следует хирургическое вмешательство, если ситуация с жалобами на боли у пациента не улучшается. Консервативное лечение включает в себя полное воздержание от принятия алкоголя, сбалансированную диету с ограничением приема жира (возможна также диабетическая диета), замена энзимов переваривания пищи и принятие лекарства для уменьшения производтва желудочной кислоты. У некоторых пациентов прием жироразжижающих витаминов, таких как витамин A, D, E и K может быть осуществлен интравенозно. Главной задачей консервативной терапии является индивидуально подобранное обезболивающее лечение с помощью центрально и/или периферийно действующих обезболивающих средств (морфий/панадол). Долгие годы повышенное давление в проходе поджелудочной железы и обызвествление тканей считались причинами болей при хроническом панкреатите, в настоящее время современные обследования показывают, что происходят изменения местных частей нервов. Если эти меры не приводят к снижению болей, то проводят ERCP исследование, как метод интервенциональной терапии. Интервенциональная - означает, что речь идет о вмешательстве, находящемся между консервативным и хирургическим методом. Здесь речь идет об эндоскопическом расширении прохода поджелудочной железы и/или желчного пути, возможно с установкой трубочки (стента), для лучшего оттока желчи и пищеварительного сока. Хирургическое вмешательство проводится только когда консервативное лечение не помогает уменьшить боли, путь поджелудочной железы забит или желчь и пищеварительные соки из-за увеличенной головки поджелудочной железы не могут попасть в двенадцатиперстную кишку. Выше упомянутые осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты, абсцессы и кровотечения, нуждаются, конечно же, в хирургическом лечении. В целом различают выводящие дренажи и резекционные методы, хотя целью хирурга всегда является сохранение здоровой ткани, чтобы не ограничить работу железы еще сильнее. Все операции должен проводить высококвалифицированный хирург, так как здесь необходимы превосходное планирование, "High-Tech" материалы, и, что важнее всего, большой опыт хирурга. Трудности состоят в особенности в сшивании различных типов тканей, например ткани поджелудочной железы и ткани тонкой кишки: это как пробовать сшить одной ниткой кусок тонкого шелка с куском мягкого масла. Этот пример очень подходит к описанию требований, стоящих перед хирургом во время такой операции. При дренажировании забитый и увеличенный путь поджелудочной железы "просто" выводят в тонкую кишку, но хронически воспаленную ткань головки поджелудочной железы оставляют на прежнем месте. Этот метод называется панкреатическая эюностомия (часть тонкой кишки). Операция по резекции проводится следующим образом:

Chronische Pankreatitis Классическая дуоденопанкреатэктомия (Oперация по Whipple-Kausch) (Рис. 4)

Головка поджелудочной железы, выход из желудка, двенадцатиперстная кишка, желчные пути и желчный пузырь удаляются, и слив делается через тонкую кишку. Эта операция долгие годы считалась очень опасной и с небольшими шансами на успех. В настоящее время большой прогресс в хирургии, современные методы анестезии, хороший интенсивный уход и интенсивная терапия привели к хорошим результатам операции. Ход операции кратко описан ниже: доступ делается с помощью продольного или поперечного разреза в верхней части живота. Головка поджелудочной железы и прилежащая двенадцатиперстная кишка препарируются. На нижнем краю поджелудочной железы определяется воротная вена (подводящая вена из кишечника к печени) и за шейкой поджелудочной железы полностью препарируется. После этого перерезают главный желчный путь, удаляют желчный пузырь, и перекрывают шейку поджелудочной железы. Всю головку поджелудочной железы отделяют от приростов к задним частям живота (забрюшинное пространство), и отделяют двенадцатиперстную кишку. Следующая фаза: часть тонкой кишки пришивают к горлу поджелудочной железы, на растоянии 15 см пришивают желчный путь, и потом подсоединяют желудок к тонкой кишке.

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением дуоденума (по Бергеру)

Этот процесс включает в себя удаление воспаленной головки поджелудочной железы, но щадит плотно прилегающий желудок и двенадцатиперстную кишку, так что проход пищи не повреждается. Пути отхода из желчного пузыря и поджелудочной железы снова восстанавливаются через тонкую кишку. По окончании обоих вариантов операции устанавливают в области важных соединений дренажи, выводящие раневой секрет наружу (Рис. 5, 6, 7, 8 и 9).

Pankreaskopfresektion

 

Chronische Pankreatitis 

Pankreas 

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением дуоденума (Усовершествована по Бюхлеру)

Преимущества операции с сохранением дуодунума достигаются ценой технически очень сложной операции с перерезанием горла поджелудочной железы при таком состоянии пациента, когда ткань поджелудочной железы и так очень сильно срослась с воротной веной и диссекцию практически невозможно провести. Усовершенствование по Бюхлеру сохраняет все преимущества резекции головки с удалением хронически воспаленной ткани без вреда от разреза горла поджелудочной железы. Рис. 10 показывает заболевание с большой кистой в головке поджелудочной железы с широкими обызвествлениями как признак хронического панкреатита.

 Pankreaskopf

 

Bauchspeicheldruesen OP

 

Большая киста в головке и изменения тканей приводят к хроническим болям из-за сжатия пути поджелудочной железы и воспаления головки поджелудочной железы. Эти боли невозможно успокоить с помощью обычных обезболивающих (Рис. 11).

 

 

 

 

Operation Bauchspeicheldruese

 

Операция проводится таким образом, что удаляется вся воспаленная ткань, ткань со швами и ткань приносящая боль. Воротная вена не препарируется, но вся ткань с вены удаляется. Желчный путь открывается и выводится, путь тела поджелудочной железы так же вскрывается и выводится. (Рис. 12)

Преимущество этого метода состоит в том, что всю воспаленную ткань удаляют, желчный путь и путь поджелудочной железы разгружаются, и они больше не закупорены, но при этом не разрезают горло поджелудочной железы (Рис. 12). При этом необходимо сделать только одно новое соединение тонкой кишки с головкой поджелудочной железы, что уменьшает риск протечки (Рис. 13)..

 

 

 

 

 

 

Что происходит после операции?

Pankreas CT AufnahmeКак и после любой большой операции на брюшной полости пациенты должны два-три дня провести в отделении интенсивной терапии. 24 часа в сутки у них наблюдают дыхание, кровообращение и мочеиспускание, а также дают обезболивающие средства и инъекции. Пациентам в течение семи дней дают антибиотик и специальное средство для уменьшения выделений (Соматостатин). Одновременно с этим часто и периодично контролируют показатели крови: липазы, амилазы и содержание сахара в крови, который возможно придется регулировать дополнительным инсулином. После контроля на герметичность, определения уровня амилазы из выделений в животе в дренаже, дренаж вынимают через четыре дня после операции, и начинают через желудочный зонд медленно переводить пациента на нормальное питание. У части пациентов появляются временные нарушения опустошения желудка. В течение следующих дней можно посмотреть, насколько ограничена функция работы поджелудочной железы, и необходима ли долгосрочная замена энзима пищеварения и инсулина.

На Рис. 14 вы видите контроль КТ через шесть месяцев после операции и уменьшение обызвествления в теле и в хвосте, а также декомпримировнный и опять нормально калибрированный путь поджелудочной железы.

На что необходимо обращать внимание в будущем?

Исследования большого количество пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, показало, что операция может остановить угрозу потери функции работы тканей поджелудочной железы, и тем самым значительно улучшить качество жизни пациентов. Даже если пациенту после полного удаления поджелудочной железы придется все время принимать инсулин и пищеварительный фермент, и он будет избегать высокого фактора риска - алкоголя, то он в будущем сможет вести нормальный образ жизни.

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс