sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Кишечная непроходимость

 

Илеус

 

Где расположены тонкая кишка и толстая кишка?

Наш кишечник состоит из нескольких разных отрезков: из короткой двенадцатиперстной кишки, в которую кашеобразная пища попадает из желудка, из тонкой кишки - тонкого шланга длиной в четыре-пять метров и из толстой кишки длиной в 1,2 метра. Множественные петли тонкой кишки довольно свободно вращаются в брюшной полости и cнабжаются, в отличие от толстой кишки, различными сосудами, так как именно в этом отрезке многие питательные вещества (сахар, белок) попадают из пищи прямо в кровь. Толстая кишка (колон) "обрамляет" рассортированные по средней и нижней части живота петли тонкой кишки и в свою очередь делится на различные участки.

Первая часть толстой кишки находится с правой стороны нижней части живота, в которую впадает тонкая кишка таким образом, что образуется кусок кишечника длиной в несколько сантиметров (Caecum), который слепо заканчивается, и у которого есть тонкий отросток, так называемый аппендикс, или червеобразный отросток.Над местом впадения тонкой кишки начинается подъемная часть толстой кишки (Kolon ascendens). Она поднимается наверх, почти до печени, и поворачивает потом направо (правый изгиб толстой кишки).

Потом следует горизонтальная часть толстой кишки, проходящая справа налево в верхней части живота (Kolon transversum, поперечно-ободочная кишка). В таком положении эта часть кишечника удерживается за счет "жирового фартука", который срастается с кишечником и который можно описать как "большую сетку". Под селезенкой в левой верхней части живота толстая кишка опять делает поворот (левый изгиб толстой кишки).

Ниспадающая часть толстой кишки ведет в направлении левой нижней части живота (Kolon descendens).

После этого толстая кишка делает S-образный разворот, эту часть называют Kolon sigmoideum, коротко сигма. Здесь толстая кишка заканчивается и за ней следует прямая кишка.

Прямая кишка (Rektum) длинной в 16 сантиметров входит в анальное отверстие. Посередине этой "рамки из толстой кишки", под тонкой кишкой находятся несколько больших кровеносных сосудов, исходящих из аорты и проходящих в защитном слое ткани лучеобразно к толстой кишке и к прямой кишке. Для хорошего результата хирургии брюшной полости хирург должен обладать точными знаниями о том, какой сосуд кровоснабжает какой участок кишечника.

Как работают тонкая кишка и толстая кишка?

Переваренная в желедке пищевая масса перемешивается в двенадцатиперстной кишке с жёлчным соком и соками из поджелудочной железы, и раскладывается на такие составные части как сахар, жиры и белки. Хорошее кровоснабжение тонкой кишки обеспечивает принятие "этих кирпичиков" в крови и их переработку в теле. Все неперевариваемые составные попадают в результате в толстую кишку. Толстая кишка вытягивает из жидкой пищевой массы воду. Но как кишечник передвигает эту массу дальше и как она сгущается? Даже на голодный желудок от пищевода до прямой кишки по гладкой мускулатуре кишечника проходят периодические волны, которые сокращают тонкую и толстую кишку, так что пищевая масса продвигается дальше. При этом петли тонкой кишки сокращаются значительно быстрее, чем толстая кишка, поэтому пища находится в тонкой кишке только короткое время. Одновременно с этим работает механизм сопротивления быстрой передачи большого количества бактерий. В толстой кишке время продвижения замедляется и, таким образом, жидкая масса спокойно затвердевает. Главной задачей толстой кишки является передать большое количество жидкости, которое он вытягивает из жидкой массы, телу. Это происходит следующим образом: петли тонкой кишки двигаются не только вперед, но и назад. При этом резко возрастает количество бактерий, что является положительным эффектом. Здоровый кишечник обладает различными барьерными механизмами против бактерий и производит определенные, практически дезинфицированные белки, которые можно найти на слизистой кишечника, такие заболевания как кишечная непроходисомть могут разрушить эту чувствительную систему и привести к серьезным последствиям.

Что такое кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость (илеус) может появиться как в тонкой кишке, так и в толстой кишке. При это мы подразумеваем нарушение проходимости содержания кишечника, у которого обычно механические причины возникновения. Но что это значит? Определенный отрезок тонкой - или толстой кишки, забивается изнутри или снаружи, так что пищевая масса больше не может пройти через это место. Эта непроходимость может быть полной (илеус) или неполной (субилеус). Например механическая непроходимость может возникнуть из-за растущей опухоли внутри кишечника или из-за проглоченных предметов, что часто встречается у детей, так как кишечник это мягкий шланг, он может также быть перекрыт и снаружи. Это часто происходит из-за пучка соединительных тканей (спаем), которые проходят через брюшную полость и в которых может запутаться двигающаяся тонкая кишка. Это так называемая спаечная кишечная непроходимость (Bridenileus), которая часто встречается у пациентов, которые были уже прооперированны, так как операции могут привести к образованию спаек. Вторая форма механического илеуса это cтрангуляционная кишечная непроходимость, которая встречается в основном в подвижной тонкой кишке. При этом петля тонкой кишки поворачивается вокруг собственной оси и приводит к недостаточному кросовнабжению кишечника. В результате ткани кишечника получают недостаточно кислорода, а также пища не может проходить через определенные места. Тонкая кишка может также защемиться в грыжевом мешке различных грыж с выхождением кишки, что также может привести к илеусу. Толстая кишка, наоборот, зафиксирована во многих местах перинатальной оболочкой и самая часто встречающаяся форма непроходимости появляется из-за растущей опухли, которая находится или в самой кишке, или давит снаружи. Наряду с вышеописанными механическими причинами, паралич мускулатуры кишечника может также привести к илеусу (paralytischer Ileus). Это означает, что останавливается периодическое сокращение кишечника, и пищевая масса не транспортируется дальше. Это может произойти при сильно нарушенном обмене веществ или при общих бактериальных инфекциях, при травме живота и после больших операций на брюшной полости. Почему илеус так опасен? Из-за накопления пищевой массы в определенном отрезке кишечника, в независимости от положения отрезка и по какой причине, стенки кишечника сильно растягиваются. Это приводит к цепной реакции в теле пациента, которую мы далее опишем, и в результате к опасному заболеванию "кишечная непроходимость". Расширение стенки кишечника из-за "пробки" приводит к нарушению кровоснабжения кишечика, и это приводит к местной нехватке кислорода в тканях. Из-за этого кишечник перестает вращаться, это приводит к сильному повышению содержания бактерий, которые выделяют определенные яды. Вследствие этого стенка кишечника, если представить ее своеобразным барьером, ослабевает. Жидкость проникает в кишечник и в стенку кишечника, при этом "вода" до этого вытягивается из сосудисто-кровеносной системы и приводит к чувству головокружения у пациента. Кроме того яд из бактерий может попасть через ослабленную стенку кишечника в систему кровообращения и привести к шоковому состоянию, которое повлияет на другие органы, такие как почки или легкие.

Как распознать кишечную непроходимость?

"День начался как всегда. Я позавтракал и поехал на работу. После обеденного перерыва у меня начались спазматические боли в животе. Боли быстро прошли. Но после обеда я мог сидеть на стуле только в скрюченном положении. Мой шеф послал меня домой. Дома меня пару раз сильно вырвало. Мой живот сильно вздулся, и боли опять увеличились. В положении лежа с подтянутыми коленками мне было получше. Друг, навестивший меня вечером, отвез меня в клинику в отделение скорой помощи."

Это описание одно пациента содержит много жалоб, на которые жалуются пациенты с илеусом. Главные симптомы это рвота (иногда даже фонтаном) и сильные, похожие на колики и постоянно циклами возвращающиеся боли. Во многих случаях живот сильно раздувается и на него больно нажимать. В зависимости от того, в каком отрезке кишечника образовалась непроходимость, пациенты больше не могут сходить в туалет и выпустить газы. Один из часто задаваемых вопросов - почему появляются спазматические колики. Как только кишечник перекрывается, в независимости от причины, он изо всех сил пытается преодолеть это препятствие. Эта борьба с препятствием приводит к коликообразным болям. При паралитическом илеусе наоборот быстро наступает паралич кишечника: "В животе царит смертельная тишина", что означает то, что врач не может услышать ни звука из кишечника с помощью стетоскопа.

Необходимые разъяснения и возможности диагностики

В зависимости от того, в каком отрезке кишечника появилась непроходимость, вышеназванные жалобы и их последовательность могут очень сильно различаться. Пациенты с илеусом тонкой кишки часто жалуются на спазматические боли и рвоту. Илеус толстой кишки приводит обычно к непривычному ритму стула еще до того, как пациент почувствует боли. Поэтому лечащий врач должен сначала опросить пациента, для того, чтобы исключить возможность других заболеваний. При кишечной непроходимости врача интересуют, в первую очередь, когда начались боли, вид боли (тупая, колящая, колики, спазмы), вырвало ли пациента, и когда у он последний раз ходил в туалет. Потом надо опросить пациента о предыдущих операциях на животе (удаление аппендицита, удаление матки, операция на желчном пузыре и о других операциях на желудке и кишечнике), и об общих присутствующих заболеваниях. Потом необходимо произвести следующие обследования:

Прощупывание живота: При обследовании руками часто чувствуется раздутый живот, который очень болезненно реагирует на прикосновения. Далее во время прощупывания живота надо проверить аномальные распределения пространства. С помощью легкого постукивания по животу кончиками пальцев можно определить накопление воздуха в животе. Очень важно прослушать живот с помощью стетоскопа, таким образом можно оценить звуки, издаваемые кишечником. При кищечной непроходимости можно определить так называемые "повышенные", потом даже "поющие" звуки, издаваемые кишечником. После длительного механического илеуса и при переходе в паралитический илеус не слышно никаких звуков. Вид и качество звуков, издаваемых кишечником, очень важны для хирурга для того, чтобы определить непроходимость кишечника.

Ректальное исследование: Обследование прямой кишки необходимо проводить при всех острых жалобах на боли в животе. Боли и крововые выделения на напальчнике неспецифичны и могут быть найдены при многих других заболеваниях органов брюшной полости.

Живот - пустое изображение: Рентгеновские снимки живота в стоячем положении и в положении лёжа дают обширную информацию о кишечной непроходимости. На снимках мы ищем отражения жидкости и воздух в брюшной полости. Если присутствуют такие отражения, это является четким признаком наличия кишечной непроходимости. В помощью локализации нахождения жидкости можно приблизительно определить, в каком месте находится желудочная непроходимость. Также типичным признаком наличия кишечной непроходимости являются так называемые "стоячие петли кишечника". Из-за перекрытия кишечника газы собираются у препятствия, петли кишечника надуваются и на рентгеновском снимке возникает впечатление, как-будто бы они стоят в животе.

Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование живота дает возможность быстро определить ответы на следующие вопросы, касающиеся затронутых петлей кишечника: наполнены ли она жидкостью? Уплотнена ли стенка кишечника? Есть ли еще движение петлей кишечника?

С помощью контрастного вещества: При подозрении на илеус тонкой кишки без странгуляции можно попробовать дать пациенту орально расведенное водой контрастное вещество. Это средство действует с одной стороны как слабительное, с другой стороны через некоторе время можно сделать рентген для того, чтобы увидеть, за какое время жидкость попала в толстую кишку. Таким образом можно определить место непроходимости.

Исследование крови: Исследование крови может внести определенный вклад для определения причин кишечной непроходимости. Но по лабораторным исследованиям мы можем только установить причины кишечной непроходимости, но не сам факт наличия непроходимости.

Компьютерный томограф: Если причину кишечной непроходимости не удается установить с помощью вышеозвученных методов, или если во время обледования прощупыванием было установлено смещение в брюшной полости, то в определенных случаях можно провести дополнительную диагностику с помощью компьютерного томографа.

Только после сопостовления всех обследований и опроса пациента хирург может ответить на важный вопрос: Где находится непроходимость - в тонкой или в толстой кишке? Это механическая или паралитическая непроходимость? Непроходимость полная или частичная? Болен ли пациент другими, до сих пор не диагностированными, заболеваниями (опухоль, воспаление, грыжа с выхождением кишки)? Необходимо ли срочно оперировать пациента или есть возможность дождаться детализованных результатов обследования?

Присутствовало минимум одно воспаление, которые было вылечено антибиотиком и которое требовало прибывания в госпитале.

Были найдены воспаления в области сигмовидной кишки и/или была сужена толстая кишка.

Во время воспаления появился абсцес, накопление гноя в брюшной полости, вокруг воспаленного кишечника.

Неотложная операция рекомендована, если доказано или же предполагается, что содержание кишечника попадает в брюшную полость.

Как вылечить острую кишечную непроходимость?

Если была установлена острая кишечная непроходимость, то надо предпринять серьезные меры в независимости от того, какая форма илеуса была установлена. Так как все пациенты страдают серьезными нарушениями, но одновременно должны быть в состоянии натощак, им делают большой венозный доступ, при этом через большую иголку вводят пластиковый катетер в центральный кровяной сосуд. Этот ЦВК (центральный венозный катетр) расположен либо в область ключицы или у горла. Через этот катетер пациент получает необходимую жидкость, а также микроэлементы и лекарства (например антибиотики). Так как большинство пациентов уже вырвало, пациентам устанавливают желудочный зонд. Желудочный зонт это пласитковый шланг, вводимый через носовое отверстие через пищевод в желудок. Таким образом жидкость, собравшаяся в желудке, может быть выведена в специальный мешок. Обе эти меры, желудочный зонд и инъекция, служат только для гарантии стабильного cостояния пациента и не несут никакой лебечной функции в отношении непроходимости кишечника. Иногда пациентов с сильно развитым заболеванием илеус необходимо поместить в отделение интенсивной терапии. Что происходит дальше? При паралитическом илеусе (то есть не механическом) принимают вышеуказанные меры и одновременно устраняют причину появления основного заболевания. В данном случает лечение имеет неоперативный характер, за исключением ситуации, если пишевод чрезмерно расширен. В таком случае необходима операция для снятия нагрузки с пищевода. А при механическом илеусе? Механический илеус возникает вследствие образования послеоперационных спаек и встречается в основном в тонкой кишке, так что он довольно-таки подвижен в брюшной полости. В районе толстой кишки непроходимость кишечника появляется впоследствие образования раковой опухли. В обеих ситуациях необходимо хирургическое вмешательство для устранения застоя пищевой массы и восстановления работы кишечника. При устранении непроходимости кишечника главным методом является операция на открытой полости. В зависимости от состояния пациента возможна также лапароскопическая операция. Но часто во время лапароскопической операции приходится переходить на операцию на открытой полости, потому что трудно найти проблемное место или же удалить причину В зависимости от того, в каком месте находится предполагаемая непроходимость (в верхней, средней или нижней чати живота), во время операции делают перпендикулярный разрез в середине живота. Далее слой за слоем углубляют разрез. С помощью большого количества крючков края разреза растягиваются таким образом, что становятся видны органы брюшной полости. Теперь мы исследует всю брюшную полось и ищем пирчину непроходимости кишечника. Сначала хирургу в глаза бросаются широко раздутые петли кишечника перед местом, где находится непроходимость (спайка или опухоль). За непроходимостью часто находится так называемый "Голодный кишечник". В этом месте кишечник полностью опорожнен и очень тонкий, так как по нему уже давно не передвигалась пища. Хирург устанавливает точное место непроходимости и определяет причину ее возникновения. Чаще всего это обычные срастания, которые привели к надлому и странгуляции кишечника. Срастания отрезаются с помощью специальных ножниц, и кровотечение зашивается отдельными стежками. Как только кишечник освобождается от срастаний, необходимо проверить его жизненность, это означает, что надо проверить "живет ли" еще защемленный участок. Если кишечник двигается при прикосновении, то он еще жив и не потерял свои функции. Следующим критерием является цвет и циркуляция крови. Если цвет и движения кишечника после отделения срастаний в порядке, то живот слой за слоем закрывают и сшивают несколькими стежками. Зажатые, плохо кровоснабжаемые частки кишечника синеют. Если кишечник после освобождения от срастаний не становится опять розовым, надо исходить из того, что эта часть кишечника отмерла и поэтому его необходимо удалить. При этом кишечник отделяется специальным прибором со скрепочным зажимом сверху и снизу отмершего участка. Образуются два слепых конца, которые сшиваются двумя швами. Потом проверяется, нет ли кровоподтеков, установливаются два дренажа и брюшную стенку зашивают слой за слоем.

Что происходит после операции?

Обычно пациенты остаются на один- два дня после операции в отделении интенсивной терапии. Проверяется поступление жидкости в организм, оно должно быть сбалансировано и под постоянным контролем с корректировкой. Пациенту дают достаточно обезболивающих и проводят лечение антибиотиками. Раньше существовала опасность появления протечки пищевой массы через шов в брюшную полость. Это встречается теперь крайне редко благодаря хорошей хирургической технике и новым материалам для швов. Важно раз-два раза в день проверять работу кишечника после операции. Это происходит посредством прослушивания живота. После каждой операции пишевод может первые дни "бастовать". Он, так сказать, обижен и отказывается транспортировать пищевую массу. Это нормальная реакция, которая проходит через пару дней после операции. Как только кишечник начинает принимать пищу, пациент может попробовать выпить небольшое количество воды или чая. Если в желудочный зонд поступает значительно меньше жидкости, его можно уже удалять. Количество жидкости можно ежедневно увеличивать. Прием пищи начинается с супа, дополняется пюрированной пищей и потом пациент переходит к обычному для него питанию. Основные швы могут быть сняты на десятый день после операции. При хорошем течении восстановительного процесса пациента могут отпустить домой на восьмой день после операции.

Зачем необходимо следить после операции, вернувшись домой?

Многие пациенты спрашивают врача, что они могут сделать, чтобы избежать новой кишечной непроходимости. Механический илеус предотвратить, к сожалению, невозможно. Каждая операция на открытой полости, также как и операция непроходимости кишечника, может привести к срастаниям в брюшной полости. Пациенты могут после такой операции вести совершенно нормальную жизнь без каких-либо ограничений в еде или напитках, и могут опять заниматься спортом. При повторе таких жалоб, как боли или изменения стула, пациенты должны своевременно обратиться к врачу. Если кишечная непроходимость является последствием другого заболевания (рака, дивертикулита, болезни Крона), то необходимо вылечить первичное заболевание.

Исторические факты

Уже в древние времена греческие врачи знали симптомы кишечной непроходимости. Они называли это заболевание "Илеус", что означает "полное грязью". Это имя появилось потому, что при пищевой непроходимости содержание кишечника накапливается перед препятствием и не передвигается дальше. Эта жидкость похожа на грязь.

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс