sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Заболевания толстой кишки

 

Дивертикулез и дивертикулит

 

Что такое дивертикулез и что такое дивертикулит?

Divertikulose


Появление дивертикулеза по существующему на сегодняшний день мнению зависит от различных факторов. Если вследствие потребления пищи с небольшим количеством балластных веществ, недостаточной подвижности и недостаточного количества потребляемой жидкости появляется хронический запор, то ,в особенности в области сигмы, поднимается давление. В этой области "высокого давления" происходят со временем местные, постоянные изменения структуры, называемые также "дивертикулез".
Что происходит с изменением структуры? В общих чертах, стенка кишечника состоит из различных слоев: в самом низу находится слизистая, за ней более плотный защитный слой, который в свою очередь обернут в мантию из мышц. Из-за высокого давления внутри кишечника слизистая надавливает в области ослабленных мышц на определенное место, и, как палец в перчатке, вылезает наружу. Если такие выпячивания появляются во многих местах, особенно в сигме, то это называется дивертикулез - изменение структуры стенки кишечника (Рис. 5). Обобщающе - дивертикулез это структурное изменение стенки кишечника, которое может привести к осложнениям.

Дивертикулез является одним из самых распространенных заболеваний кишечника у пациентов страше 50 лет, хотя у 70% из них практически нет жалоб или есть небольшие жалобы. Они иногда жалуются на боли или судороги в левой нижней части живота, хотя у них может быть попеременно понос и запор.

Речь идет о дивертикулите, если воспаляется дивертикул. Это воспаление является, в отличие от просых структурных изменений стенки кишечника, заболеванием. Если кал и бактерии накапливаются в этих выпячиваниях, они могут привести к воспалению, сопровождаемому болями и высокой температурой. Часто острый дивертикулит лечится амбулаторно врачом общей практики или желудочно-кишечным специалистом. В рамках острой реакции на воспаление могут появиться осложнения, такие как кровотечения, абцессы или перфорация стенки кишечника. Если дивертикулит многие годы повторяется, то постоянно возвращающееся воспаление может привести к спайкам и сужению кишечника. Примером такого сужения является полная кишечная непроходимость, осложнение, которое всегда требует операционного вмешательства.

Как я могу распознать дивертикулит?

Пациенты могут распознать дивертикулит только тогда, когда дивертикулы уже существуют в кишечнике. Часто ни врач, ни пациент не знают, есть ли в кишечнике дивертикулы. В западных странах все больше пациентов узнают о том, что они болеют дивертикулезом. Это результат превенционных обследований против рака и проведение профилактических колоноскопий, во время которых фиксируется наличие дивертикулов. Классическими симптомами дивертикулита являются повышенная температура, различные боли в нижней части живота с левой стороны и запоры, сменяющиеся поносом. Но осторожно: для поноса кроме воспалительных заболеваний кишечника существует еще множесто других причин, например классический желудочно-кишечный грипп, глисты, понос во время путешествий, пищевое отравление и так далее. Опухоль может тоже привести к подобным жалобам и быть таким образом обнаружена.

Как можно обнаружить дивертикулит?

Ваш врач должен сначала с помощью опроса определить общую картину заболевания: как часто у вас поносf? Выходит ли при этом слизистая или кровь? Больно ли Вам ходить в туалет или появляются ли у вас спазмы внизу живота? Бывает ли в таких случаях повышение температуры? Как вы питаетесь, какие у вас привычки? Заметил ли пациент снижение жизненного тонуса или сильную потерю веса? После опроса проводится обширное обследование живота пациента для того, чтобы локализировать то место, где больше всего болей. При дивертикулите обледующий врач может иногда в левой нижней части живота прощупать такой "валик" и при этом вызвать у пациента сильные боли. В рамках обследования врач должен провести ректальное исследование. Анализ крови дополняет первое обследование и опрос пациента. Синтез опроса, обследования и различных лабораторных показателей решает, какую дополнительную диагностику необходимо провести. Какие методы могут быть использованы? Ультразвуковое обследование живота дает общую ориентацию, а также показывает, есть ли в животе жидкость. Качество и результат такого ультразвукового исследования зависит от опыта врача, проводящего обследование. Но для диагностирования дивертикулита одного ультразвукового обследования недостаточно. Но при остром воспалении может быть определен размер воспаления, а также может быть найдет абсцес.

DivertikulitisНа ренгеновских снимках брюшной полости воздух виден как черные пятна, так что если во время операции на кишечнике из него выйдет воздух, то он поднимется до самой верхней точки живота, и будет виден на рентгеновском снимке как черный серп прямо под двенадцатиперстной кишкой.

Компьютерный томограф (Рис. 6) все больше используется в последнии годы для постановки диагноза острый дивертикулез. КТ может показать изменения на стенке кишечника, иногда даже отдельные дивертикулы, довольно-таки четко. КТ также показывает наличие абцесов и воздуха. Во время этого обследования врач также может проверить и исключить много других причин для жалоб пациента.

 


Показания колоноскопии толстой кишки (Рис. 7) надо рассматривать отдельно. Во время острого воспаления часто отказываются от проведения колоноскопии из-за высокого качества и низкого процента осложнений обследования компьютерным томографом, так как введение эндоскопа в воспаленный кишечник приносит с собой риск перфорации. Только после заживления острого приступа проводят колоноскопию. Так как возможность заболевания дивертукулезом, как и раковыми заболеваниями, с возрастом повышается, колоноскопию проводят у каждого пациента старше 50 лет.

 

 

Как можно вылечить дивертикулит?

Появление и вид осложнений связанных с дивертикулезом определяют метод лечения, т.е. будет ли сначала проведено консервативное лечение (лекарствами) или операционное вмешательство. Если речь идет об остром воспалении без кровотечения или о разрушении стенки кишечника, то сначала проводится консервативное лечение. При этом важно успокоить кишечник с помощью временного прекращения принятия пищи, вводить питание через центральный венозный катетер, принимать антибиотики и антиспазматические лекарства. Также нельзя давать слабительные средства (Laxantien) или производить слабительные действия через прямую кишку, так как есть опасность повреждения стенки кишечника в воспаленном месте. Как только воспаление спадет, пациент сможет принимать диетическую, не вызывающую вздутие пищу.
Так называемые "выборочные", то есть запланированные, операции при дивертикулезе и соответственно дивертикулите проводятся в слеудющих случаях:

Во время колоноскопии были найдены дивертиклы.

У пациента было уже минимум одно воспаление, которое было необходимо вылечить антибиотиками с возможным пребыванием в больнице.

Были найдены постоянно возвращающиеся воспаления в области сигмы и/или сужения толстой кишки.

Во время одного из воспалений образовался абцес, гнойное накопление в брюшной полости, вокруг воспаленного кишечника.

Неотложная операция рекомендована при разрыве кишечника и попадании содержания кишечника в брюшную полость.

Операция на открытой полости

Через 10-15 сантиметровый вертикальный разрез от пуповины до начала лобковых волос мы слой за слоем вскрываем брюшную полость. Далее мы вскрываем перинатальную оболочку, и укрепляем крючками полость для лучшей видимости всей брюшной полости. Сначала мы находим воспаленную часть толстой кишки и хирург решает, какую часть воспаленного кишечнека необходимо удалить. Потом толстую кишку осторожно отделяют от перинатальной оболочки. При этом надо следить за мочеточником слева, которой проходит в этой области под подвешивающей связкой сигмы (Mesenterium). Болезненный кусок толстой кишки отсоединяют и отделяют подходящие к нему кровяные сосуды, таким образом, сигму можно легко отделить. Как только отрезок кишечника будет освобожден, с помощью прибора для скобочных швов, который режет и одновременно закрывает, его отделяют от больного участка сверху и снизу. Образуются два слепых конца, которые вручную или с помощью специального аппарта, который вводится через анальное отверстие в кишечник, сшивают. Далее следуют контроль кровороотоков и установка двух силиконовых дренажей. Потом брюшную полость опять слой за слоем зашивают.

Лапароскопическая операция


Laproskopische DarmoperationВ настоящее время минимально-инвазивная хирургия является предпочитаемым методом для удаления участков кишечника, в котором находятся дивертикулы (Рис. 8). Лапароскопический метод применяется в особенности у пациентов, у которых диагностицирован дивертикулез и были несколько диверкулезных приступа. Но если у пациента уже есть осложнения, такие как, например, кишечная непроходимость, прорыв кишечника или абсцесс, этот метод в большинстве случаем невозможно использовать. И при остром воспалении мы часто должны отказываться от этой техники проведения операции.

Во время лапароскопической операции пациент лежит на спине, ноги на подставках, на операционном столе. После общирной дезинфекции операционного поля и после покрытия пациента стерилизационными полотнами хирург вскрывает кожное покрытие справа от пупка или в самом пупке на один-два сантиметра и делает прокол с помощью специальной тупой операционной иголки (Veress-Nadel), попадая таким образом в брюшную полость.С помощью острия и раствора поваренной соли проверяется, не был ли задет кровеносный сосуд и есть ли в животе воздух. С помощью иголки (Veress-Nadel) и насоса в живот вводят углекислый газ. Это приводит к тому, что брюшная стенка поднимается над органами брюшной полости, и появляется место для работы с инструментами. Далее через разрез в пупке в брюшную полость вводится гильза, через которую проходит маленькая камера с освещением.

Operation DarmЧерез три других маленьких разреза размером от пяти до десяти миллиметров вводятся еще три такие гильзы. Через эти дополнительные разрезы вводятся инструменты, такие как щипцы и ультразвуковые диссекторы.

Первым шагом является отделение подвешивающих связок или сращений (атрезий), и распознанный отрезок кишечника освобождается. Потом происходит отделение кишечника снизу от воспаленного участка с помощью лапароскопического прибора для скобочных швов (Рис. 9).

 

 

 

Darmdurchtrennung
Часть кишечника с воспаленным участком упаковывается в маленький стерильный пластиковый пакет и подтягивается к прорезу на границе лобковых волос. Потом воспаленную часть отрезают и удаляют (Рис. 10).

 

 

 

 

 

Verbleibendes DarmstückСледующий шаг - ввод головки прибора для скобочных швов в оставшийся, здоровый отрезок кишечника, там он сшивается и возвращается в брюшную полость (Рис. 11).

 

 

 

 

 

darmnaht
Теперь оба конца кишечника должны быть соединены. Для этого через анальное отверстие вводится специальный аппарат, который фиксирует конец, лежащий в брюшной полости, и сшивает его скребками (Рис. 12).

 

 

 

 

 

В заключении необходимо проверить, как хорошо и нерпоницаемо новое соединение. Для этого через анальное отверстие в кишечник вводят синюю жидкость. Если в брюшной полости не появляется синее вещество, то соединение не протекает. Последний шаг - закпытие разрезов слой за слоем.

Хирургическое лечение острого дивертикулита необходимо рассматривать отдельно. Если дивертикулит приводит к разрушению стенки кишечника и к распространяющемуся воспалению из-за кала в брюшной полости, пациента необходимо срочно прооперировать. В этой ситуации хирург доолжен принять решение, может ли он после удаления воспаленного участка толской кишки тут же сшить кишечник. При большом воспаление сушествует серьезная опасность плохого заживания шва с возможной протечкой из шва. В такой ситуации хирург выбирает из двух возможных вариантов: он удаляет воспаленную часть толстой кишки и выводит верхний конец временно через стенку живота как искусственный выход наружу. Другой конец кишечника он закрывает. Это называется колостома.

Кишечник временно разделяется. Пациент может отдохнуть от операции и восстановиться, хирург ждет, когда уйдет воспаление в левой нижней части живота. Примерно через три месяца проводится вторая операция, колостому убирают и соединяют оба конца кишечника.

Второй вариант - после резекции отрезка кишечника хирург сшивает оба конца, но облегчает восстановление этого участка с помощью наложения стомы - он делает искусственный выход для содержания кишечника выше в тонкой кишке. После того, как пройдет инфекция, стому необходимо тоже удалить путем операционного вмешательством. По сравнению с первым вариантом это вмешательство гораздо меньше.

Что происходит после лечения?

Пациентво с серьезным воспалением после операции отвозят на станцию интенсивной терапии и держат под наблюдением. Тут пациентам дают антибиотик, сбалансированное внутривенное лечение и обезболивающие. Также проводятся лабораторные исследования крови на определенные факторы.

Если у пациента стабильное состояние, его через короткое время переводят в палату. Обычно через день-два ему позволяют начать пить маленькими глотками, так как хирург оперировал в области, где часто были воспаления, он осторожно проверяет работу шва. Это означает, что прием пищи возможен на четвертый день в жидком виде, потом можно будет есть суп. Пациента рано поднимают, и с ним проводят дыхательную гимнастику. Приблизительно на шестой день, если нет осложнений, возможно и раньше, пациента выписывают из больницы. Пациенты, которым была наложена стома, обучаются правильной гигиене и использованию расходных материалов для стомы.

Обычно после успешно проведенной операции пациенты не должны от чего-либо отказываться. Может понадобится определенное время пока кал станет нормальным и мягким. Важно питаться пищей, богатой клетчаткой, много пить и много двигаться. Нет никаких диетических ограничений.

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс