sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Рак прямой кишки

 

 

Где располагается прямая кишка?

Прямой кишкой обозначают последние 16 см толстого кишечника, начиная от ануса (Рис. 1). Она полностью лежит в малом тазу и является продолжением сигмовидной кишки (Рис. 2). Располагаясь вдоль кривизны нижнего отдела позвоночника, прямая кишка частично находится в брюшной полости, частично в так называемом забрюшинном пространстве. У мужчин прямая кишка соприкасается с предстательной железой и семенными пузырьками. У женщин она располагается за влагалищем и маткой. Анатомическое расположение оказывает большое влияние на течение возможного опухолевого заболевания и имеет большое значение в различных терапевтических стратегиях.


Как работает прямая кишка?

Являясь конечным отделом толстого кишечника, прямая кишка занимает особое положение. В то время как в расположенных выше отделах толстой кишки происходит обратное всасывание жидкости, прямая кишка выполняет функцию резервуара для каловых масс с последующим удалением из организма. Этот процесс является жизненно важной частью нашей повседневной жизни.

В том числе для процесса дефекации прямая кишка играет исключительную роль. Дефекация – комплексный процесс, зависящий от ряда факторов. Среди них – работоспособность мышц тазового дна и анального сфинктера, а также состояние здоровья прямой кишки. Нарушение какого-либо фактора обычно оказывает негативное влияние на весь акт дефекации.

Злокачественные опухоли прямой кишки

В медицине различают первичные и вторичные опухоли (метастазы). Первичная злокачественная опухоль прямой кишки – опухоль, возникшая в прямой кишке, способная инфильтрировать кишечную стенку и метастазировать. Метастазы этой опухоли могут распространяться по лимфатической или кровеносной системе в печень, а затем и в легкие, где они дальше растут.

Как и в других отделах толстого кишечника, наиболее частой злокачественной опухолью является аденокарцинома (lat. adeno = происходящая из железистых клеток). Форма, которую принимает опухоль в кишечнике, может быть различной: она может быть на ножке, кратерообразной, диффузной или кольцевой, сжимая просвет кишечника. В зависимости от формы возможны различные ранние симптомы, сопровождающие опухоль.

Причины развития этих злокачественных опухолей точно не известны. Обсуждаются генетические предпосылки, факторы питания, такие как высокое содержание жира в еде. Роль некоторых факторов риска хорошо изучена. К ним относятся такие заболевания кишечника, как язвенный колит, болезнь Крона или семейный полипоз. Последний считается предраком, так как многочисленные разрастания слизистой оболочки стенки кишечника (полипы) через некоторое время озлокачествляются. Наличие у близких родственников злокачественных опухолей кишечника увеличивает вероятность развития таких опухолей.

Как распознать опухоль прямой кишки?

К сожалению, первые симптомы у пациентов с этими опухолями различные и не специфичные. Если опухоль изменяет просвет кишечника, то может измениться дефекация (поносы чередуются с запорами) или появляются коликоподобные боли и вздутие живота. Некоторые опухоли часто кровоточат и могут вызывать скрытую анемию у пациентов. Если появляется кровь из ануса или пациент обнаруживает кровь в стуле, то необходимо сразу проконсультироваться с врачом и выяснить, является ли это симптомом геморроя или же имеет более серьезные причины. Опухолевое заболевание может сопровождаться потерей веса и снижением трудоспособности. В некоторых случаях опухоли приводят к кишечной непроходимости (илеусу). Она характеризуется отсутствием в течение нескольких дней отхождения газов и стула, а также увеличивающейся, сначала коликообразной, а затем постоянной болью.

Разъяснения и диагностические возможности

enddarmkres

Различные заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать вышеупомянутые симптомы. Так что для начала врачу необходимо собрать точный анамнез. «Как давно появились боли в животе и нарушение дефекации? Связаны ли жалобы с употреблением определенных продуктов или вообще с приемом пищи? Есть ли потеря веса или снижение трудоспособности?» Очень важно выяснить о наличие крови или ее примеси в стуле. «Имеются ли среди близких родственников случаи заболеваний кишечника или карциномы толстой кишки?»

Затем врач исследует живот, пальпирует переднюю брюшную стенку для выявления вздутия, возможно прощупывание опухоли, а также обнаружение других заболеваний, к примеру, грыжи брюшной стенки. Поскольку подавляющее большинство опухолей толстой кишки находится в прямой кишке, важной частью диагностики является пальцевое исследование. При нем прямая кишка пальпируется пальцем через анальное отверстие, проверяется функция сфинктера, а у мужчин еще исследуется предстательная железа. Затем проводятся лабораторные исследования, чтобы исключить анемию, оценить функцию других органов и определить наличие типичных маркеров опухоли и их увеличение.

Если в результате проведенных исследований подозрение на рак подтверждается, то необходимо дополнительно провести колоноскопию (Рис. 3), чтобы взять биопсию со всех подозрительных участков слизистой.

Также проводится УЗИ органов брюшной полости для оценки печени (метастазы), желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек. В зависимости от локализации и размера опухоли, а также сопутствующих заболеваний пациента назначаются дополнительные методы исследования, такие как КТ, МРТ (Рис. 4), эндосонография (точное расположение опухоли очень важно для плана операции), ЭХО-КГ или диагностика функции легких при необходимости.

Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?

krebs enddarmПри подтвержденном диагнозе «карцинома прямой кишки» методом выбора является хирургическое лечение. Как уже отмечалось выше, терапевтическая стратегия отличается от операций на других отделах толстой кишки. В зависимости от высоты расположения опухоли (прямая кишка делится на 3 этажа), перед операцией при некоторых опухолях рационально провести лучевую и химиотерапию. Известно, что это может уменьшить размер опухоли, а также убить опухолевые клетки в лимфатических узлах. Через определенное время после комбинированной лучевой и химиотерапии проводится операция.

Перед операцией проводится промывание кишечника, чтобы во время удаления части кишечника и создании анастомоза не развилась микробная инфекция. По этим причинам каждый пациент перед операцией получает антибиотибиотикотерапию, которая в некоторых случаях продолжается и многие дни после операции. Цель операции – удаление участка кишки с опухолью и соответствующих лимфоузлов, и создание нового соединения. Лечение рака прямой кишки осуществляется через так называемую переднюю резекцию прямой кишки. Доступ в брюшную полость – через срединный разрез (Рис. 5) или лапароскопически.

Затем хирург поворачивается к левой подвздошной области и исследует отрезок кишки, содержащий опухоль. Из предварительного обследования хирург, как правило, знает, на какой высоте находится опухоль. Эти сведения особенно важны при опухолях прямой кишки, когда расстояние от опухоли до ануса играет важную роль в плане операции, особенно для создания анастомоза в этой области. Для создания возможности резекции кишечника в области прямой кишки нужно сначала освободить и мобилизовать предшествующую нисходящую часть ободочной кишки. При злокачественных опухолях необходимо найти и удалить соответствующие лимфоузлы вдоль крупных сосудов. Сосуды, кровоснабжающие этот участок кишки, проходят в брыжейке, прямо посередине, по нижнему краю поджелудочной железа. Здесь они выделяются и перевязываются (Рис. 6). Также радикально удаляются все лимфатические сосуды и узлы этой области.

Это очень важный этап в удалении опухоли. Определение количества лимфоузлов, подлежащих удалению, является очень важным для будущего прогноза и адекватного химиотерапевтического лечения. В конце мобилизуется находящаяся в малом тазу прямая кишка. На этом этапе хирург должен быть особенно осторожным, чтобы не повредить оба мочеточника.

Прямую кишку окружает околопрямокишечная клетчатка, которая располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки. В нем проходят кровеносные и  лимфатические сосуды. Околопрямокишечную клетчатку тоже необходимо удалить с целью устранения возможных метастазов. Эта современная хирургическая методика (TME, Totale Me­so­rek­tale Exzision), была предложена в 1985 году профессором Биллом Хэльдом. Содержащий опухоль участок кишки с соответствующим участком брыжейки и все возможно поврежденные лимфососуды и лимфоузлы удаляются. Важный для мужской потенции кавернозный нерв, проходящий вблизи места удаления, может быть практически всегда сохранен благодаря этой методике.

enddarmkarzinomСледующий шаг – соединение кишечника. Для этого используются современные сшивающие аппараты. Они позволяют сделать анастомоз даже при удалении кишки на расстоянии нескольких сантиметров от ануса (Рис. 7).

Другая мера, которой, к сожалению, не всегда удается избежать, которая приводит пациентов к тяжелому психическому стрессу – наложение искусственного ануса (колостомы). Он служит для выведения стула и газов из отрезка кишечника через брюшную стенку наружу в мешок (калосборник). В зависимости от того, какая кишка, тонкая или толстая, выводится на брюшную стенку, выполняется илеостома или колостома. Стома может быть кратковременной мерой, применяемой с целью через несколько месяцев восстановить проходимость кишечника либо постоянной. Причины, приводящие к наложению стомы, различны:

1. Угроза кишечной непроходимости при нерезектабельных опухолях

2. Глубоко, близко расположенные к сфинктеру опухоли, при которых мышцы сфинктера удаляются

3. Для защиты анастомоза, пока он не сможет снова нормально функционировать

enddarmkarzinomОсобый случай представляют очень маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболочкой прямой кишки. Они могут быть удалены с помощью техники «Трансанальной эндоскопической хирургии (ТЭМ)» (Рис. 8). Таким образом карцинома удаляется из прямой кишки с помощью специального ректоскопа (металлическая трубка с оптикой) через анус. Таким образом пациент избавляется от большой операции с срединной лапаротомией. В принципе, точный стратегический план лечения составляется только после детальной оценки всех результатов обследования. Терапия выстраивается индивидуально, чтобы достичь максимальной надежности.

 

 

Что происходит после операции?

Как правило, после операции пациент находится один-два дня в отделении интенсивной терапии. Контролируются все важные лабораторные параметры, проводится необходимая обезболивающая и инфузионная терапия. Продолжается антибиотикотерапия. Из-за анастомоза толстого кишечника пациент не должен есть и пить несколько дней. Это поможет избежать расхождения швов кишечника. Питание начинается с жидкостей. Это может быть болезненным периодом, так как кишечник еще частично вздут и его работа сначала замедлена, затем сопровождается сокращениями, а потом снова замедляется. Постепенно пищеварение будет восстанавливаться с приемом супов и перетертой пищи. С пациентом тесно работает врач-физиотерапевт, чтобы избежать осложнений в связи с ограничением подвижности. Если во время операции для удаления раневого секрета были установлены дренажи в брюшную полость, то они удаляются через несколько дней.

Все удаленные во время операции ткани отправляются на гистологическое исследование. Оно описывает опухоль, края разреза и лимфоузлы, устанавливая стадию рака. После получения результатов мы обсуждаем с пациентом, а при его желании и с его родственниками, дальнейшие перспективы.

После большого абдоминального хирургического вмешательства организму необходимо время для восстановления. По этой причине большинство наших пациентов после пребывания в стационаре с удовольствием используют возможность прямой реабилитации. Она планируется еще во время пребывания в стационаре.

Индивидуальное наблюдение пациента зависит от стадии опухоли. Через определенный промежуток времени контролируются опухолевые маркеры, проводится УЗИ или КТ органов брюшной полости, а также колоноскопия, чтобы убедиться, что нет метастазов и новых опухолей.

 

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс