sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Жёлчный пузырь

 

Камни в жёлчном пузыре и острые воспаления

 

Камни и острые воспаления как самая частая причина заболевания жёлчного пузыря


gallenblaseЧаще всего заболевания жёлчного пузыря и жёлчных путей появляются из-за камней в жёлчном пузыре. Образование жёлчных камней это очень сложный процесс, который может иметь различные причины. При измененном составе жёлчного сока и при нарушении функции опорожнения жёлчного пузыря камни могут возникнуть их-за "уплотнения" желочи в жёлчном пузыре.

Желчные камни могут быть абсолютно разного размера, формы и состава (Рис. 4). В жёлчном пузыре и жёлчных путях мы чаще всего находим холестериновые камни (80%), которые появлются в основном в жёлчном пузыре и имееют светлую окраску. Пигментные камни (билирубиновые камни) более темные и встречаются только у 20% пациентов. Существуют также так называемые смешанные камини, встречающиеся часто в смешанном составе и имеющие различную форму и цвет.

gallenblase gallensteine

Жёлчные камни могут годами находится в жёлчном пузыре не доставляя никаких жалоб. Их тогда часто называют "немые жёлчные камни". Опасность предоставляют маленькие камни, так как они могут проникнуть в жёлчные пути и например в области соска помешать оттоку желочи. Обычные жалобы при коликах жёлчного пузыря обясняются в основном отходом такого камня. Когда камень проходит узкие места (Рис. 5), появляются колики, но если он застревает в главном жёлчном пути, то желочь не может оттечь и накапливается в главном пути до печени. Этот застой приводит к пожелтению глаз и кожи. Моча темнеет, кал светлеет, так как жёлчные вещества не могут больше полностью проникать в двенадцатиперстную кишку. Маленькие, но и большие камни, которые не могут выйти из жёлчного пузыря, приводят к раздражению слизистой оболочки жёлчного пузыря и соответственно к воспалению. Воспаление может быть острым или хроническим. Этот процесс может происходить неделями, месяцами и часто годами.

 

 

 

Как мне распознать жёлчные камни и жёлчные колики?

Первые признаки жёлчных камней могут быть очень неспецифичными. Жалобы в верхней части живота, такие как недомогание, газы или легкие проблемы переваривания пищи после жирной и обильной еды. Они могут появлятся долгое время. Часто жёлчные камни остаются незамеченными. Их часто находят во время ежегодного общего обследования с помощью ультразвукового обследования (Рис. 6) совершенно "случайно". Типичные жалобы при жёлчных коликах это спастические, жгучие или сверлящие боли в правой и средней области верхней части живота, которые могут длится от нескольки минут до нескольки часов. Часто боли отдают в правое плечо и/или в спину. Колики могут так же сопровождаться тошнотой и пожелтением кожи. У некоторых пациентов появляется понос. Но важно знать, что эти признаки могут появляться и при дургих заболеваниях и не только при коликах жёлчных камней.

При воспалении жёлчного пузыря у пациента поднимается температура до 38-39°C, иногда это сопровождаемая ознобом. Пациенты плохо себя чувствуют и у них пропадает аппетит. Многие по опыту знают после какой пищи у них появляются эти жалобы и годами исключают определенные продукты из своего рациона. Часто пациенты реагируют на жирную пищу, такую как сыр, яичница или жаренные блюда.

Как устанавливают заболевание жёлчного пузыря?

 

Камни в жёлчном пузыре могут на протяжении длительного времени не иметь никих симптомов. Часто пациенты обращаются к врачу из-за острых, коликообразных болей, иногда сопровождаемых высокой температурой, при которых не помогают обезбаливающие таблетки. Как и при все других заболеваниях, врач должен сначала подробно опросить пациента. Какие иммено боли его мучают и как долго, описание болей и куда они отдают, взаимосвязь с принятой пищей, наблюдения кала и цвета мочи. Важно полное обследование живота, так же берутся специальные лабораторные исследования крови на признаки воспаления, на проблемы с печенью и застой желочи. Самым важным методом обследования является ультразвуковое обследование, которое с большой вероятностью показывает есть ли камни в жёлчном пузыре, забиты ли жёлчные пути и расширена ли стенка жёлчного пузыря, как показатель воспаления (Рис. 6). Немного более неточные показания дает это обледование в отношении жёлчных путей. Дургие методы обследования, такие как рентгеновское обследование с помощью контрастного вещества, КТ (Рис. 7) или MRI, необходимы только в определенных случаях.

 

 

 





Как можно вылечить жалобы в жёлчном пузыре?

Существующие колики лечатся обезбаливающими и спазмолитическими средствами. Пациентам в таком случае дают только жидкую или легкую пищю. При остром воспалении жёлчного пузыря необходимо принимать антибиотики. Такая комбинация может хорошо вылечить колики и воспаления. Если во время обследования будут найдены жёлчные камни, то существует большая опасность того, что колики повторятся или что воспалится поджелудочная железа (панкреатит). Поэтому при следующих изменениях жёлчного пузыря настоятельно рекомендована операция:

galle_ctНайденные во время ультразвукового обследования камни при коликах и воспалении, после устранения жалоб (Oперация "à froid")

Острое воспаление жёлчного пузыря, которое не реагирует на прием антибиотиков

Уже перенесенное воспаление поджелудочной железы (панкреатит), возникшее из-за желчных камней

После удаления жёлчных камней в жёлчных путях с помощью эндоскопии ERCP (Рис. 8)

В настоящее время существует два операционных метода удаления жёлчного пузыря: минимально-инвазивный лапароскопический метод и метод на открытой полости, классическое удаление жёлчного пузыря

Лапароскопическое удаление жёлчного пузыря

Жёлчный пузырь удаляется обычно мало-инвазивным методом. Операцию многие знают по многочисленным телеропортажам и на медицинском языке она называется лапароскопическая холецистэктомия. Этот метод имеет преимущества в том, что вход в живот обеспечивается с помощью очень маленьких разрезов (Рис. 9), поэтому не появляется больших ран. Косметически это гораздо лучший результат, послеоперационные боли намного меньше и пациент может быстрее вернуться домой.













gallenblase

Во время лапароскопической операции пациент лежит на спине, ноги на подставках, на операционном столе (Рис. 10). После общирной дезинфекции операционного поля и после покрытия пациента стерилизационными полотнами хирург вскрывает кожное покрытие справа от пупка или в самом пупке на один-два сантиметра и делает прокол с помощью специальной тупой операционной иголки (Veress-Nadel), попадая таким образом в брюшную полость.

С помощью острия и раствора поваренной соли проверяется, не был ли задет кровянной сосуд и есть ли в животе воздух. С помощью иголки (Veress-Nadel) и насоса в живот вводят углекислый газ. Это приводит к тому, что брюшная стенка поднимается над органами брюшной полости и появляется место для работы с инструментами. Далее через разрез в пупке в брюшную полость вводится гильза, через которую проходит маленькая камера с освещением. Через три других маленьких разреза размером от пяти до десяти миллиметров вводятся еще три такие гильзы. Через эти дополнительные разрезы вводятся инструменты, такие как щипцы и электрические петли.

gallenblase op

 

Первым делом ассистент осторожно защимляет жёлчный пузырь за слепой конец и поднимает его. Хирург защимляет жёлчный пузырь недалеко от выхода из жёлчного пути и открывает перитональную оболочку, окружающую жёлчный пузырь с помощью крючка по которому идет электричество. После осторожной подготовительной работы становятся видны путь жёлчного пузыря и артерия жёлчного пузыря (Рис. 11).

 

 

 


gallenblase

Как только эти стурктуры становятся хорошо видимыми, артерию жёлчного пузыря и путь жёлчного пузыря зажимают двумя металлическими зажимами (Рис. 12). Эти зажимы останутся на всю жизнь в животе и их будет видно на рентгеновских снимках.

 

 

 


gallenstein operation

 

Следущий шаг: с помощью элктрического крючка жёлчный пузырь достают из логалища печени (Рис. 13). При этом часто возникают небольшие кровотечения, которые останавливаются электричеством.

 

 

 

 

gallenoperation

 

Как только жёлчный пузырь достали из логалища печени, его размещают на поверхности печени (Рис. 14).

 

 

 

 

 

gallen_huelse

Чтобы достать жёлчный пузырь из живота, необходимо перенести камеру в другую гильзу. Гильза в пупке будет заменена на более широкую, диаметром в 20 мм. Через нее вводятся зажимные щипцы, жёлчный пузырь захватывается на выходе жёлчного пути и вынимается через эту гильзу (Рис. 15).

С помощью камеры мы еще раз контролируем нет ли где-нибудь кровотечений в логалище печени. После этого все гильзы удаляются и разрезы зашиваются одним или двумя стежками.

Бывают случаи, когда невозможно прооперировать пациента минимально-инвазивным методом или же во время лапароскопической операции приходится перейти на метод операции на открытой полости. Такое случается, если пациент был уже прооперирован до этого в районе живота и у него многочисленные спайки.

Иногда жёлчный пузырь оказывается так сильно воспален из-за острого или хронического воспаления, что он сильно вросься в вокруглежащую ткань и лапараскопическую операцию невозможно провести из-за плохой видимости, существует слишком большой риск повреждения жёлчного пути или сосудов. Поэтому мы информируем каждого пациента по начала проведения лапароскопической операции о возможном переходе на другой метод в случае необходимости.

Тщательное разъяснение о проведении операции и уверенность в том, что пациент его понял, являются одной из основных задач хирурга во время первого обследования.

Операция жёлчного пузыря на открытой полости

  gallenblase

Отличие от минималь-инвазивного метода состоит только в доступе к органу (Рис. 16). Остальная техника проведения операция остается такой же. Еще пару лет назад операция по удалению жёлчного пузыря на открытой полости была стандартом. При операции на открытой полости делается разрез длинной в шесть-десять сантиметров под правой реберной дугой. Таким образом хирург попадает в брюшную полость.

Жёлчный пузырь, находящийся на нижнем краю печени, показывается крючком, определяются маленькие артерии жёлчного пузыря и пути жёлчного пузыря, потом их обкладывают и отделяют. В заключение брюшную стенку закрывают слой за слоем. Какой метод операции будет использован, лапароскопический или на брюшной полости, зависит от многочисленных факторов и он выбирается всегда индивидуально. Обычно в первую очередь рассматривается лапароскопический метод. Если его применить невозможно, то выбирается метод на открытой полости. После проведенных ранее операций на брюшной полости (желудок и кишечник) часто можно применять только метод на открытой полости из-за многочисленных спаек. Но это становится видно только во время операции. У пациентов с серьезными заболеваниями сердца может быть необходимость отказаться от лапароскопической операции, так как в животе поднимится давление из-за подачи газа, передается в диафрагму и таким образом может нарушиться работа сердца.

Особые случаи

В особых случаях лапароскопические операции могут быть проведены очень тонкими инструментами (2мм диаметром). Сейчас вводится метод операции через один разрез.

Что происходит после лечения?

Как лапароскопическая, так и операция на открытой полости проводятся под общим наркозом. После операции боли не сильные и могут быть устранены обычными обезбаливающими средствами. Сразу же после наркоза желудочный зонт может быть удален. В день операции пациенты могут уже пить и должны встать. В первый день после операции они могут есть легкую пищю. Обычно пациенты выписываются через три дня из больницы. Швы снимают на восьмой день. Увеличенную физическую нагрузку вы можете давать телу через неделю после операции, время возвращения на работу индивидуально.

Проблемы, связанные с операцией жёлчного пузыря, возникают редко. Иногда появляются кровотечения из сосуда или протечка пути жёлчного пузыря, если зажим был не оптимально установлен. Основные проблемы при операции жёлчного пузыря возникают как последствие различных анатомических вариантов желчных путей и сосудов; существует неограниченное множество таких вариантов и много коварных проходов таких структур, которые требуют наивысшего мастерства и от опытных хирургов. Как во время операций на открытой полости, так и при лапароскопических операциях может быть поврежден главный жёлчный путь, блокировам зажимом или полностью перерезан - к счастью это случается крайне редко. Основное осложнение это повреждение главного жёлчного пути, которое встречается только в 0.3 до 0.9% случаях.

На что необходимо обращать внимание в будущем?

После заживления раны пациент может вести обычный образ жизни. Крайне редко образуются новые камни в жёлчном пути после удаления жёлчного пузыря. Только у пациентов из Азии наблюдались такие осложнения. У разительного большинства пациентов после операции по удалению жёлчного пузыря не возникает больше проблем с желчью. Но так как теперь нет большого резервуара желочи для переработки жиров, мы рекомендуем пациентам не есть большое количество жиров в будущем.

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс