sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Язвенная болезнь желудка и рак желудка

 

 

Где располагается желудок?

Потребляемая человеком пища через рот проходит по пищеводу и попадает в желудок, который располагается в эпигастральной области между печенью справа и селезенкой слева. Переход от конечного отдела пищевода в желудок располагается на 2-3 см ниже диафрагмы. Эта переходная зона играет важную роль барьера между нижней частью пищевода и входом в желудок, предотвращая обратный ток химуса и желудочного сока в пищевод. Желудок напоминает собой форму боба, большая кривизна которого располагается слева и прилежит к селезенке, а малая – справа, по направлению к печени. Позади, по направлению к позвоночнику, располагается поджелудочная железа. Кровоснабжение желудка осуществляется мощной сетью артериальных сосудов. За кардией (вход в желудок) следует самый большой отдел этого органа – тело желудка («Corpus»), а затем – дно желудка («Fundus»). Конечный отдел желудка – антральный («Antrum»), который открывается в двенадцатиперстную кишку. Место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку называется привратник («Pylorus»). Стенка желудка имеет хорошо выраженный слой круговых мышц, обеспечивающих перемешивание и продвижение пищи. Внутренний слой желудочной стенки образован слизистой оболочкой, которая состоит из различных типов клеток, образующих определенные вещества (прежде всего желудочную кислоту), отвечающие за переваривание пищи или образующие «защитную» слизь.

Как функционирует желудок?

Желудок – резервуар, в который поступает принятая пища. Здесь она подвергается химической обработке, а затем попадает в двенадцатиперстную кишку, где на нее действуют желчные кислоты и сок поджелудочной железы. В результате такой обработки пища расщепляется до белков, жиров и углеводов, способных всасываться в организме. В среднем за сутки желудок продуцирует около 3 литров очень кислого сока, который содержит пепсин и важные гормоны (гастрин и соматостатин), которые действуют на комплексное регулирование производства кислоты. Наша нервная система также оказывает влияние на выброс желудочной кислоты соответствующими клетками: по запаху или вкусу пищи. Стресс в свою очередь тоже оказывает влияние на выброс желудочной кислоты через активацию блуждающего нерва. Другие клетки желудка непрерывно продуцируют слизь и тем самым защищают слизистую оболочку от действия кислот. Алкоголь и кофе также стимулируют выброс желудочной кислоты, а обезболивающие в свою очередь уменьшают выработку защитной слизи, в результате чего нарушается баланс между кислотой и слизью. Избыток кислоты и/или отсутствие слизи наряду с хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) являются причинами воспаление слизистой оболочки желудка или развития язвы желудка. С 1982 года стало известно, что обнаруживаемая в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori у трети пациентов с «проблемами с желудком» является определяющей в развитии язвенной болезни. Кроме того имеется связь с обнаружением этой бактерии и риском развития рака желудка. Таким образом, после подтверждения при гастроскопии язвы желудка и наличия бактерии назначается последовательное лечение антибиотиками и антацидами (для снижения кислотности).

Наиболее распространенные заболевания желудка

Большинство пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на желудок, имеют хроническое или острое воспаление слизистой оболочки (гастрит), вызванное неправильным питанием, приемом обезболивающих, алкоголя, стрессом и/или наличием Helicobacter pylori. После соответствующей диагностики (гастроскопия, подтверждение наличия бактерий) назначается показанная медикаментозная терапия, к примеру, антациды и антибиотики, в результате чего гастрит быстро вылечивается, а пациенты продолжают наблюдаться у гастроэнтеролога. При наличии более глубокого дефекта слизистой оболочки (язвы), возможно сопутствующее повреждение стенки сосудов, кровоснабжающих ее, что является угрозой опасного для жизни кровотечения. Даже в этом случае на первом плане стоит консервативное лечение, с выполнением гастроскопии и одновременным наложении гемостаза в месте дефекта, а также медикаментозной терапии антацидами и антибиотиками. В онкологической статистике рак желудка занимает четвертое место в структуре смертности. Хотя в последние годы снизилось количество рака нижней трети желудка, число рака кардиального отдела увеличивается. Причины и факторы риска развития рака желудка следующие: наличие случаев заболевания раком в семье, хронический гастрит и Helicobacter pylori, а также снижение кислотности желудочного сока. В большинстве случаев речь идет об опухоли из железистых клеток (аденокарцинома). При дальнейшем прогрессировании она может метастазировать, в том числе и в печень.

Как распознать заболевание желудка?

Как правило, пациенты обращаются к врачу со следующими жалобами: повторяющаяся или длительно сохраняющаяся боль в области желудка, потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, чувство переполненного желудка. Симптомы могут проявляться разнообразно, по одному или в комбинации и не дают врачу четкой информации о причине возникновения и тяжести заболевания. Более половины пациентов с жалобами на «желудок» не имеют органических причин. Тем не менее, необходимо исключить другие причины.

Необходимые разъяснения и диагностические возможности

К сожалению жалобы, с которыми обращаются пациенты при гастрите, язве или раке желудка, часто очень сходны. Поэтому для точной диагностики огромное значение имеют тщательный сбор анамнеза и осмотр. Важное значение имеет правильный сбор семейного анамнеза, а также расспрос о вредных привычках (курение, алкоголь) и приеме обезболивающих препаратов. Для постановки диагноза также большую роль играет наличие или отсутствие связи между появлением или затиханием боли и приемом пищи, значительная потеря веса и снижение трудоспособности. Затем следует тщательное медицинское обследование, которое включает в себя, прежде всего пальпацию передней брюшной стенки для обнаружения увеличения внутренних органов или определение резкой болезненности. Анализ крови относится к базовым методам диагностики, с помощью которых, к примеру, можно исключить заболевания печени и подтвердить предполагаемую анемию. Если у пациента кровоточащая язва, то она должна быть немедленно диагностирована и должно быть начато срочное лечение. Основной подход, как правило, одинаковый. При наличии анамнеза проводится гастроскопия:
 
• исследование язвы, воспаленной слизистой или источника кровотечения;

• забор ткани для определения Helicobacter pylori и/или опухолевых клеток.

Редко требуется рентгенконтрастное исследование желудка. При подозрении на опухоль проводится дальнейшее обследование. КТ, МРТ или УЗИ живота необходимы для оценки опухоли, лимфатических узлов и ткани печени.

Как лечить язвенную болезнь желудка и рак желудка?

В случае выявления при гастроскопии кровотечения, независимо от того, является оно диффузным или точечным из язвы, врач пытается остановить его с помощью сосудосуживающих препаратов. Одновременно внутривенно пациенту вводится высокая доза антацидов. Если же кровотечение становится опасным или в области язвы обнаруживается «дефект» стенки желудка, сообщающийся с брюшной полостью, показана экстренная операция.

Принцип операции (резекция желудка по Бильрот II) заключается в удалении нижних двух третей желудка, в которых чаще всего и располагается язва или различные дефекты слизистой оболочки. Операцию можно разделить на две части:

1. Удаление нижних двух третей желудка с отсоединением двенадцатиперстной кишки

2. Соединение бок в бок отрезка тонкой кишки с культей желудка

После подготовки и индукции в анестезию делается вертикальный разрез от нижнего края грудины до пупка, огибая его с левой стороны. После открытия брюшной полости и соответствующей препаровки двенадцатиперстная кишка отсоединяется от желудка и свободный конец слепо закрывается; однако он остается на том же анатомическом месте для того, чтобы сохранить ток желчи и сока поджелудочной железы. Для обеспечения хорошего движения химуса по пищеварительной системе лишь одна из следующих за двенадцатиперстной кишкой петель тонкой кишки выводится спереди или позади поперечно-ободочной кишки, вскрывается и сшивается бок в бок с культей желудка. Для обеспечения тока секрета из двенадцатиперстной кишки на 30 см ниже нового соединения желудок - тонкий кишечник создается «быстрый пассаж» между двенадцатиперстной кишкой и тонким кишечником. В ложе нового соединения устанавливается дренаж и выводится через переднюю брюшную стенку наружу. Брюшная стенка послойно ушивается. В терапии рака желудка главное место занимает хирургическое лечение. В зависимости от стадии опухоли и ее расположения удаляется либо часть, либо весь желудок (тотальная гастроэктомия) между нижней частью пищевода и двенадцатиперстной кишкой. Вместе с ним удаляются и соответствующие лимфоузлы. О необходимости удаления селезенки решают в зависимости от расположения опухоли. Если опухоль напрямую не затрагивает селезенку и ее сосуды, то орган должен быть сохранен. Эта обширная операция требует тщательной подготовки, подробного предобследования анестезиологом и дополнительных исследований сердца и легких.
Операция по поводу тотальной гастроэктомии состоит из двух фаз:

1. Полное удаление желудка и лимфоузлов

2. Формирование замены желудка из петель тонкой кишки

Доступ к брюшной полости осуществляется через разрез от нижнего края грудины до пупка. Вскрывается брюшная полость, и хирург рукой пальпирует внутренние органы для определения размеров опухоли, возможных метастазов в лимфоузлы и печень. Большой сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки. Затем двенадцатиперстная кишка и желудок отпрепаровываются таким образом, чтобы следующим шагом отделить желудок от пищевода и двенадцатиперстной кишки в области пилоруса. Правая желудочная артерия отделяется возле впадения в чревный ствол, который дает начало артериям селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника и почек. В этой области удаляются все лимфоузлы. Все удаленные лимфоузлы и сосуды вместе с желудком отправляются на гистологическое исследование. Затем переходят к фазе создания «желудка». Для этого часть тонкой кишки, располагающейся непосредственно возле двенадцатиперстной кишки, мобилизуется на расстоянии 60 см и отделяется. Отделенный участок используется как трансплантат. Он складывается вдвойне длинной в 10 см. Прилегающие друг к другу стенки кишки открываются и с помощью специальной техники сшиваются, образуя новый полый орган, «новый желудок». Он соединяется с пищеводом либо вручную, либо с помощью специального шовного аппарата. Другой конец трансплантата сшивается с двенадцатиперстной кишкой, чтобы химус проходил свой привычный путь. В месте анастомозов устанавливаются дренажи, которые выводятся на переднюю брюшную стенку. Передняя брюшная стенка ушивается послойно, пациент переводится в отделение интенсивной терапии. Это несколько более сложная реконструкция намного лучше простой, так называемой операции Ру.

Что происходит после лечения?

Один-два дня пациент остается в отделении интенсивной терапии, где он получает сбалансированную инфузионную терапию и обезболивание. В последующие 5-6 дней пациенту нельзя ни пить, ни есть, чтобы сохранить свежие швы между тонкой кишкой и пищеводом, тонкой кишкой и двенадцатиперстной кишкой, так как «утечка» является серьезным осложнением в процессе заживления. Тем не менее, уже с первого дня после операции пациент должен вставать и двигаться. Если нет угрозы для швов, пациент должен начать пить. К этому времени нормализуется работа кишечника, то есть врач с помощью стетоскопа выслушивает кишечные шумы. Можно начинать питание под наблюдением врача диетолога. После этого удаляются дренажи, а швы с передней брюшной стенки снимаются на 10 день.

Что следует учитывать в будущем в повседневной жизни?

Удаление большей части желудка, особенно тотальная гастроэктомия является обширной операцией и сопровождается устойчивыми изменениями в пищеварительной системе. Так как после операции желудок становится меньше либо вообще замещается тонкой кишкой, жидкая и твердая пища быстро его минует. Поэтому у пациента развивается симптомокомплекс, называющийся «Дэмпинг-синдром». К нему относятся диарея, тошнота, потливость, гипогликемия и склонность к коллапсу. Прием очень сладкой пищи может, например, привести к быстрому всасыванию глюкозы в кровь и вызовет выброс большого количества инсулина, в результате чего разовьется гипогликемия. Также прием пищи может вызвать быстрый приток жидкости в кишечник, в результате чего снижается объем циркулирующей крови, что может вызвать коллапс. После операций с созданием нового желудка редко удается создать нормальный пассаж в двенадцатиперстную кишку. Важно помочь пациенту с правильным питанием. Еще во время лечения в больнице пациент должен уяснить, что пищу надо принимать маленькими порциями и много раз в день, а еда должна содержать необходимые компоненты. Если через 3-6 месяцев желудок увеличится, то пациент может снова принимать нормальные порции. Каждый пациент должен получать витамин B12 внутривенно каждые 6 месяцев, чтобы избежать дефицита «внутреннего фактора желудка». Отсутствие этого фактора после удаления желудка приводит к анемии. Удаление селезенки сопровождается повышением риска тромбозов, что снижается ежедневным приемом 100 мг аспирина. К тому же пациента надо привить против пневмококковой инфекции, так как сегодня известно, что после удаления селезенки повышается риск инфицирования бактериями. При раке желудка лечение после операции продолжается совместно с онкологами.

 

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс