sprache deutsch  -  sprache englisch  -  sprache russisch  -  sprache arabisch
 

Пищевод

 

Заболевания пищеводаВоспалениеОпухоль

 

Где находится пищевод?

Пищевод это 25-сантиметровая мышечная кишка, соединяющая глотку с желудком. В области гортани начинается верхняя часть пищевода, здесь находится важный сфинктер, предотвращающий возвратное движение пищи. Здесь пищевод находится рядом с дыхательными путями. Области сфинктера в пищеводе, с одной стороны, выполняют защитную функцию, с другой стороны они периодично создают пережим из-за давления мышцы. Спускаясь ниже, мы находим пищевод за трахеей; трахея в свою очередь располагается в хорошо защищенном месте за грудиной. Приблизительно через девять сантиметров трахея, лежащая перед пищеводом, разделяется на две главные ветви (бронхи), которые проходят слева и справа за сердцем. В этом месте проходит аорта из сердца через левый бронх. Пищевод проходит мимо этого, для хирурга трудного места, прямолинейно вниз и через 20-24 сантиметра проходит через специальное открытие в диафрагме (хиатус) в брюшную полость. Недалеко до того места, где пищевод входит в желудок, находится еще один сфинктер, предотвращающий попадание желудочного сока в нижнюю часть пищевода. Из-за этой опасности это место является критичной зоной перехода пищевода, и поэтому необходимо описать строение стенки пищевода.

Слизистая состоит из неороговевающего плоского эпителия, медленно переходящего в нижнем отрезке пищевода в цилиндрический эпителий желудка. Если желудочный сок постоянно течет в пищевод, то слизистая в этой зоне портится и заболевает (рефлюксная болезнь), иногда так сильно, что плоский эпителий поднимается до цилиндрического эпителия и становится тем самым предстадией карциномы. Следующий слой стенки пищевода состоит из поперечной и продольной мышцы, которые отвечают за то, чтобы пищевая кашица транспортировалась быстро дальше. Внешняя, гладкая и прямая оболочка (серозная оболочка), как в желудке и кишечнике, здесь отсутствует, и поэтому предъявляются высокие требования к каждому шву в этой области из-за отсутствия дополнительного укрепляющего слоя стенки.

Как работает пищевод?

Процессс сглатывания, в котором участвует пищевод, находится под сложным нейрогенным управлением. В момент сглатывания образуется перистальтическая волна, и верхний и нижний сфинктер должны поочередно через определенное время ослабевать для того, чтобы пропустить пищу. Но в момент сглатывания области сфинктера находятся под высоким давлением, которое отвечает за то, чтобы пища не попала в трахею, и чтобы желудочный сок опять поднялся в нижний пищевод. Вышеуказанное проявление является самым частым "нарушением закрытия" нижнего сфинктера и вызвано ослаблением мышц в этой зоне. Оно приводит к рефлюксной болезни, которую в основном можно вылечить кислотно-тормозящими препаратами.

Самые частые заболевания пищевода

К доброкачественным заболеваниям пищевода относятся продавливания в области стенки пищевода, так называемые дивертикулы, которые различаются в зависимости от места их появления. Они обычно появляются перед верхним или нижним сфинктором, когда в момент сглатывания из-за нарушения функции наступает болезненный пик давления на пищевод. Чаще всего (70%) встречается выпячивание стенки перед верхним сфинктором, называемое "Дивертикул Ценкера" или "Цервикальный пульсионный дивертикул". Во время сглатывания верхний сфинктер слишком рано закрывается, появляется повышенное давление, которое со временем приводит к выпячиванию слизистой через дырку в мышце. Девять новых пациентов с таким симптомом на 100'000 человек - это самое частое хирургическое заболевание пищевода (карцинома пищевода), встречающееся в пять раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно эти опухоли развиваются из клеток плоского эпителия слизистой пищевода, и в пятидесяти процентах всех случаев появляются они в области средней трети пищевода. Главным фактором риска образования такой опухоли является хронический алкоголизм и употребление никотина. Существуют также опухоли, появляющиеся из клеток, образующих слизистую (аденокарцинома). Они появляются в основном в области перехода пищевода в желудок, так как они являются следствием долголетнего повреждения слизистой при существующем оттоке кислоты из желудка.

Как можно распознать заболевание пищевода?

У пациентов, страдающих от дивертикулей Ценкера, также как и у пациентов с опухолью пищевода, появляются сначала жалобы на нарушение сглатывания или жалобы на боль при сглатывании. Они могут выражаться в форме чувства давления за грудиной, как будто бы пища в этом месте останавливается. Иногда проглоченная пища опять поднимается в полость рта. Иногда пациенты описывают такие симптомы как колющую изжогу при глотании. Особенно дивертикулы Ценкнера могут вызвать кашель, хрипоту и сильный запах изо рта. Дивертикул может также быть маленькой, упруго-эластичной опухолью в области шеи, которую можно прощупать слева.

Необходимые обследования и возможная диагностика

Как только пациент заметит нарушение функции сглатывания, он должен обратиться к врачу, так как эти жалобы могут появиться из-за многочисленных заболеваний пищевода. Поэтому очень важно обследование врача, который уже во время опроса пациента в половине случаев может в это время поставить диагноз: имеют ли место жалобы на сглатывание в зависимость от состава пищи? Каково временное соотношение между приемом пищи и появлением жалоб - при приеме пищи, медленно, по нарастающей? В каком временном соотношении находится прием пищи и возврат еды? Существуют ли у пациента такие заболевания, как рефлюксная болезнь или инсульт? Была ли у пациента сильная потеря веса? После этого происходит тщательное обследование рта и глотки пациента и проверка шеи на наличие лимфатических узлов или изменения мягких тканей. В зависимости от предполагаемого диагноза проводится гастроскопия пищевода, и одновременно берется проба подозрительных тканей слизистой. Дополнительно, особенно при дивертикулах, проводится рентгеновское обследование пищевода цветным контрастным веществом, которое показывает также нарушения движения пищевода. Если при заболевании речь идет об опухоли, то может быть необходимо провести дополнительное КТ-обследование или МРИ, чтобы определить местоположение и размер опухли. Может быть также необходимо предварительное обследование врача-отоларинголога, который должен проверить работу функции важного нерва в области гортани. В зависимости от уже имеющихся заболеваний и возраста пациента проводится проверка работы сердца и легких пациента.

Как можно вылечить дивертикул Ценкера и карциному пищевода?

При диагнозе дивертикул Ценкера существует рекомендация операции вне зависимости от того, есть ли жалобы у пациента, так как нередко бывают осложнения. Во время операции пациента укладывают на спину и покрывают таким образм, чтобы остался открыт свободный подход к горлу пациента с левой стороны. Разрез кожи происходит продольно с левой стороны от гортани длиной в шесть сантиметров. После этого осторожно подготавливают место, мобилизуют долю щитовидной железы и поднимают ее так, чтобы был виден проходящий здесь очень важный нерв. Теперь подготавливают дивертикул и вырезают его, потом пищевод в этом месте закрывают. После этого в области верхнего сфинктора, где возникает давление при сглатывании, перерезается определенная мыщца для того, чтобы понизить сопротивление при сглатывании в этой области, и чтобы предотвратить появление следующего дивертикуля.

Рекомендация к операции при карциноме пищевода зависит, с одной стороны, от стадии опухли, и с другой стороны, от ее месторасположения. Так как 50% опухолей появляются в средней трети, необходимо всегда точно определить, как опухоль расположена по отношению к бронхиальной системе, так как она находится совсем рядом. Поэтому существует опасность, что опухоль врастет в бронхи или в аорту. В зависимости от положения карциномы существуют различные способы лечения:

Верхняя терть глотки: совместная работа с отоларинголагами

Средняя треть: Комбинация операции через грудную клетку и брюшную полость

Нижняя треть: Oперация через брюшную полость

Специальный случай: опухоль нижней трети пищевода с переходом в желудок (карцинома кардии)

Принципиальна разница между операцией на двух полых областях (грудная клетка и брюшная полость) и так называемой "трансхитальной резекцией пищевода" (резекцией одной полости), при которой вскрывается только брюшная полость и пищевод в грудной клетке отделяется через брюшную полость. Верхний конец пищевода отделяется через проход сквозь горло. При этом методе грудную клетку не вскрывают.

Субтотальная эзофагэктомия включает в себя частичное удаление пищевода и входа в желудок, включая важные лимфатические узлы. Тут речь всегда идет об операции на обеих полостях, то есть будут вскрыты грудная клетка и брюшная полость. При операции на двух полостях пациента кладут на спину. Главный разрез делают сначала от нижнего конца грудной клетки до пупка. Потом слой за слоем вскрывают брюшную стенку. И потом хирург рукой тщательно прощупывает брюшную полость. При этом он обращает внимание на увеличенные лимфатические узлы в области аорты, на поверхность печени и, если возможно, на размер опухоли. Теперь происходит препарация и расширенная мобилизация желудка, нижнего участка пищевода и двенадцатиперстной кишки. На следующем этапе операции грудную клетку вскрывают разрезом спереди справа, разрез шириной в три пальца под околососковым кружком, и отделяют плевру, для того чтобы освободить доступ к опухоли в районе пищевода. После дальнейшей препарации опухоль, включая лимфатические узлы и окружающие жировые ткани, удаляют, также удаляют и часть пищевода над опухлью. Удаленный материал патолог еще во время операции проверяет для того, чтобы убедиться, что вся больная ткань удалена. Теперь подготавливают желудочный зонд, который подтягивают до грудной клетки, чтобы перекрыть дефект пищевода. Сначала удаляют переход пищевода в желудок длинной около восьми сантиметров в области входа в желудок с помощью режущего и сшивающего прибора, таким образом здесь образуется тонкий зонд. Выход из желудка (привратник) операционно расширяется, так как после неизбежного перерезания важного нерва здесь образуется сужение. Вход в желудок кладут в пластиковый пакет и вытягивают его в грудную клетку. Для того, чтобы сделать соединительный шов между пищеводом и желудочным зондом, необходим дополнительный разрез в области горла с левой стороны, это даст хирургу возможность наилучшего просмотра. Пациент в эту фазу операции получает толстый желудочный зонд, который вводят через нос в носоглотку, и который обеспечивает лучшее шинирование мягкого отрезка пищевода. Пищевод маркируют с помощью двух сильных ниток-держателей, которые потом протягивают в пластиковый пакет через уже подготовленный для этого желудочный зонд. Потом его вытягивают в грудную клетку. Тут удаляют пластиковую оболочку, и в новом желудочном зонде делают новое открытие у задней стенки для того, чтобы сделать здесь новый шов и соединение с пищеводом (анастомоз). Потом его сшивают вручную двойным швом. При этом самый важный шов - это шов слизистой пищевода, так как только он имеет достаточную прочность для удержания шовного материала. Потом устанавливается дренаж в области анастомоза, и все слои кожи слой за слоем закрываются. Может быть необходима установка дренажа грудной клетки, так как во время операции может быть повреждено лёгкое. Самое тяжелое послеоперационное осложнение - это протечка в области нового анастомоза между пищеводом и новым желудочным зондом. Поэтому пациенту после операции нельзя пару дней ничего ни есть, ни пить. Новые методы комбинируют операцию минимально-инвазивным методом в грудной клетке с операцией минимально-инвазивным методом в брюшной полости, а также с разрезом на горле. Если опухоль слишком сильно перешла на желудок, то необходимо удалить желудок, и часть толстой кишки должна работать как замена желудка и пищевода.

 

Что происходит после лечения?

Часто пациент несколько часов после операции получает искуссвенное дыхание на отделении интенсивной терапии. На отделении интенсивной терапии обычно проводят дифференцированную инфузионную и обезболивающую терапию, а также регулярно проводят лабораторные исследования крови. Пациент несколько дней не должен есть и пить для того, чтобы не повредить шов. Примерно через четыре дня шов проверяют на герметичность с помощью контрастного вещества. Потом пациент может начать пить по глоткам бульон и чай. Затем пациенту начинают давать пюрированную пищу и потом легкое диетпитание. С помощью экспертов по питанию пациент уже в больнице обучается тому, что он первое время должен несколько раз в день есть небольшое количество пищи, пока процесс сглатывания по "новым местам пищевода" начнет хорошо работать. Через достаточный промежуток времени, когда хирург будет полностью уверен в том, что шов герметичен, убирают дренаж. На десятый день после этого удаляют кожные скобки с живота. Все пациенты могут после операции принять участие в послеоперационной программе. Целью этой программы является регулярный контроль проб ткани во избежание повторного появления опухоли. При этом очень важна совместная работа хирурга, онколога и гастроэнтеролога.

Как долгосрочное последствие удаления пищевода может появиться сужение в области нового шва, которое приведет к нарушению проходимости пищи. Для того, чтобы расширить такое сужение, при необходимости будет проведено (возможно под наркозом) пошаговое расширение ткани с помощью конически сужающегося каучукового катетера разных размеров до размера, хорошо пропускающего пищу.

Вернуться в начало страницы

 

© 2017 БЭРМЕД Все права защищены                                                                                                 Веб-дизайн Андреас Диркс